Cuidados en ARM | 14 ENE 13

Desconectando a los pacientes del respirador

Reducir al mínimo la duración de la asistencia respiratoria mecánica es beneficioso para los pacientes.
Autor/a: Dres. McConville JF, Kress JP N Engl J Med 2012;367:2233-9.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 


Introducción

La mayoría de los pacientes que reciben asistencia respiratoria mecánica (ARM) padecen insuficiencia respiratoria aguda en el posoperatorio, neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, septicemia, traumatismo o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

La transición del apoyo respiratorio total a la respiración espontánea se puede iniciar en cuanto la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria comienza a mejorar. Esta transición exige suficiente fuerza de los músculos respiratorios para sostener la respiración y mantener un intercambio gaseoso aceptable. En la mayoría de los pacientes también incluye el retiro del tubo endotraqueal.

En pacientes con insuficiencia respiratoria prolongada, el término “destete” es pertinente, ya que describe el proceso gradual de mejorar el índice fuerza-carga del sistema respiratorio para permitir la respiración espontánea. Aunque este término se emplea a menudo, es algo engañoso en la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. “Desconexión” de la ARM es una descripción mejor, ya que implica la eliminación rápida de algo que ya no es necesario.

La figura muestra un algoritmo típico para suspender la ARM.

Figura. Algoritmo de transición de la asistencia respiratoria mecánica (ARM) a la respiración espontánea. PRE (prueba de respiración espontánea). Elaborado sobre el contenido del artículo de McConville et al.
 

Se debe evaluar diariamente a los pacientes para verificar si están en condiciones para la prueba de respiración espontánea. Los criterios para determinar su aptitud son la estabilidad hemodinámica, el índice entre la presión parcial de oxígeno arterial (medida en milímetros de mercurio) y la fracción de oxígeno inspirado (que no tiene unidades) superior a 200 con el ventilador programado para una presión positiva al término de la espiración de 5 cm de agua o menos y alguna mejoría de la enfermedad de base causante de la insuficiencia respiratoria.

Las pruebas de respiración espontánea evalúan la capacidad del paciente de respirar con mínima o ninguna asistencia respiratoria. Para ello, los respiradores se cambian del modo de soporte total, a modos de ventilación como la presión de soporte, la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP), o la respiración con tubo en T (en la que no hay presión positiva al final de la espiración). Idealmente, la prueba de respiración espontánea se inicia con el paciente despierto y sin recibir venoclisis con sedantes.

Para considerar que la prueba es exitosa, el paciente debe respirar espontáneamente con poco o ningún apoyo del respirador por lo menos durante 30 minutos sin ninguno de los siguientes: frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos, saturación de oxígeno < 90%, frecuencia cardíaca > 140 latidos por minuto, cambio sostenido en la frecuencia cardíaca del 20%, presión arterial sistólica >180 mm Hg o < 90 mm Hg, aumento de la ansiedad o sudoración.

Si la prueba de respiración espontánea es exitosa, es necesario evaluar otros factores antes de retirar el tubo endotraqueal, como la capacidad de proteger las vías respiratorias una vez que se quita el tubo, la cantidad de secreciones de las vías respiratorias, la fuerza de la tos y la actividad mental. Si estos factores se consideran adecuados, el tubo endotraqueal se debe retirar. El fracaso de la prueba de respiración espontánea, las secreciones excesivas de las vías respiratorias o la tos y la actividad mental insuficientes obligan a reiniciar la ARM. La prueba se debe efectuar diariamente mientras el paciente recibe ARM.

Estrategias para disminuir la duración de la respiración asistida
Varios estudios sugieren que el proceso de suspender la ARM después de haber tratado la causa de base de la insuficiencia respiratoria insume más de la mitad de la duración total de la ARM.

Reducir al mínimo la duración de la ARM es una consideración importante para todos los médicos que tratan a pacientes graves. La bibliografía apoya este concepto de que la suspensión rápida de la ARM es beneficiosa. En un estudio de observación prospectivo en pacientes con lesiones cerebrales, Coplin et al. Efectuaron un estudio comparativo entre la suspensión de la ARM dentro de las 48 horas de cumplidos los criterios de aptitud y el retraso de más de 48 horas en la suspensión.

El grupo con retraso en la suspensión de la ARM tuvo mayor mortalidad, aumento del riesgo de neumonía y mayor tiempo de hospitalización en relación con el grupo en el que la ARM se suspendió más temprano. Varios estudios avalan la noción de que la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden reanudar rápidamente la respiración espontánea si se les brinda la oportunidad.

Los esfuerzos para disminuir la duración de la ARM se pueden dividir en dos clases: la evaluación más precoz de la aptitud para las pruebas de respiración espontánea y un proceso más breve de suspensión de la ARM.

Muchos estudios trataron de identificar mediciones sencillas que pueden ayudar a los médicos a evaluar qué pacientes están listos para una prueba de respiración espontánea y quiénes tienen la mayor probabilidad de que la prueba sea exitosa. No obstante, la mayoría de los especialistas coinciden en que el mejor método para determinar si los pacientes están preparados para respirar por sí mismos es efectuar una prueba de respiración espontánea una vez que cumplieron con los criterios de aptitud.

Muchas unidades de cuidados intensivos (UCI) emplean protocolos para orientar la transición de la ARM a la respiración espontánea y la suspensión ulterior de la respiración asistida. La mayoría de los protocolos tienen tres componentes: criterios objetivos para determinar si el paciente está en condiciones de respirar con apoyo respiratorio reducido, recomendaciones estructuradas para disminuir la asistencia respiratoria y un listado de los criterios para determinar si el paciente está preparado para la extubación. Hay asimismo un consenso creciente en que el empleo de protocolos para suspender la ARM puede disminuir la duración de la misma.

Enfoques para las pruebas de respiración espontánea

Las pruebas de respiración espontánea fracasan por varios motivos. A menudo, la mecánica respiratoria empeora durante la prueba y causa aumento del trabajo respiratorio que no se puede mantener en los pacientes graves. El deterioro de la mecánica respiratoria puede ser causado por: el aumento de la resistencia respiratoria, como en el estado asmático y otros trastornos pulmonares obstructivos; la disminución de la elasticidad pulmonar en enfermedades como la fibrosis pulmonar, el edema pulmonar, la lesión pulmonar aguda o el SDRA; y el atrapamiento aéreo que se puede producir en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las pruebas de respiración espontánea también son un desafío para la circulación y su fracaso a menudo se produce por disfunción cardíaca.

Para describir la transición de la ARM mecánica a la respiración espontánea, se creó un esquema de clasificación basado sobre los resultados de las pruebas de respiración espontánea:

1-La transición sencilla a la respiración espontánea se define como una primera prueba exitosa, seguida por la suspensión de la ARM.

2- La transición difícil comprende hasta tres pruebas de respiración espontánea, pero menos de 7 días entre la primera prueba sin éxito y la suspensión exitosa de la ARM.

3- La transición prolongada se define como por lo menos tres pruebas de respiración espontánea fracasadas o 7 días o más de ARM tras la primera prueba sin éxito.

Hay evidencia de que la mortalidad hospitalaria y posiblemente la mortalidad global están aumentadas entre pacientes con transición prolongada a la respiración espontánea, en relación con pacientes con transición sencilla o difícil.

Los enfoques terapéuticos comprenden la reducción progresiva de la asistencia mecánica, con disminución de la presión de soporte y aumento progresivo de la duración de las pruebas de respiración espontánea. Cada vez con mayor frecuencia, se efectúa traqueotomía en los pacientes que atraviesan una suspensión prolongada de la asistencia respiratoria. Todavía está en discusión cuál es el momento adecuado para efectuarla. Sus ventajas son la mayor facilidad para aspirar las vías respiratorias y la mayor comodidad del paciente y su mejor capacidad para comunicarse.

 

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