Revisión de sus aplicaciones clínicas basada en evidencias | 06 ENE 14

Colangioscopía peroral en el nuevo milenio

En este trabajo, se revisan las aplicaciones clínicas de la colangioscopía peroral y su rol en el diagnóstico y manejo de los desórdenes biliares.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Las enfermedades del sistema biliar son encontradas frecuentemente en la práctica clínica [1]. A menudo se requiere un examen de los conductos biliares para el diagnóstico y manejo apropiados de los pacientes con patología biliar.

Los dramáticos avances técnicos de la endoscopía flexible durante las últimas 4 décadas han llevado a que la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) sea usada como el método primario de diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades biliares [1]. Sólo en los EEUU, se realizan aproximadamente medio millón de procedimientos de CPER por año.

La CPER puede demostrar la anatomía del tracto biliar y revelar anormalidades anatómicas, estenosis y defectos de relleno intraductales. No obstante, esa técnica no siempre diferencia la naturaleza biológica de las lesiones de los conductos biliares y puede fallar en determinar su extensión intraluminal. Asimismo, no es capaz de brindar información sobre las lesiones mucosas biliares que no se proyectan dentro de la luz biliar.

La colangioscopía peroral, como complemento de la CPER, es un procedimiento promisorio, que brinda visualización directa del árbol biliar. Se ha demostrado que tiene valor en el tratamiento de cálculos biliares difíciles de remover [2], en la evaluación de estenosis biliares indeterminadas [3], y en la diferenciación entre diferentes lesiones intraductales del árbol biliar [4].

En años recientes, la colangioscopía ha ganado popularidad en los EEUU y está siendo efectuada cada vez más, no sólo en instituciones académicas y grandes centros terciarios de derivación, sino también en hospitales más pequeños y en la práctica privada. En este trabajo, se revisan las aplicaciones clínicas de la colangioscopía peroral y su rol en el diagnóstico y manejo de los desórdenes biliares.

Perspectivas históricas

La primera colangioscopía peroral fue realizada en 1975 usando un prototipo de colangioscopio que era lo suficientemente delgado como para pasar a través del canal accesorio de un duodenoscopio [5]. El concepto de pasar un endoscopio delgado a través de otro más grande se conoció posteriormente como “madre-bebé” o “madre-hija”.

Aún en la actualidad, casi todos los sistemas colangioscópicos están basados en ese concepto. El prototipo de colangioscopio inicial tenía una calidad pobre de imagen, sin capacidad para instrumentación o irrigación y sin flexibilidad en la punta. A pesar de todos esos inconvenientes, probó que la colangioscopía peroral era factible.

A mediados de la década de 1980, fue introducida la segunda generación de colangioscopios [5]. A esos colangioscopios se les había añadido flexibilidad en la punta y un canal accesorio, que podía ser usado ya sea para irrigación o para instrumentación.

A finales de la década de 1990 y comienzos del nuevo milenio, los avances en la tecnología de imágenes llevaron a la introducción de los video-colangioscopios con calidad mejorada de imagen, que permitieron una visión satisfactoria de la mucosa biliar (Figura 1).

El añadido de la capacidad de imágenes de banda estrecha (IBE) condujo a mejoras adicionales en la detección de una vascularización anormal de la mucosa biliar, lo que es importante para el diagnóstico de ciertas enfermedades malignas biliares [6]. El primer sistema semi-descartable de colangioscopía con un único operador fue desarrollado en el año 2005 e hizo posible que un único endoscopista operara ambos endoscopios (madre y bebé).


FIGURA 1: Visión colangioscópica de la mucosa biliar

Sistemas de colangioscopía con operador simple y dual

En colangioscopía, los términos “operador simple” y “operador dual” se refieren al número de endoscopistas requeridos para realizar el procedimiento. Como regla general, los sistemas de colangioscopía de operador dual requieren dos endoscopistas, mientras que los sistemas de colangioscopía de operador simple requieren sólo un endoscopista. Sin embargo, existen reportes del uso de sistemas de endoscopía de operador dual por parte de un solo operador con la ayuda de equipamiento accesorio adecuado [7].

Actualmente, la mayoría de los sistemas colangioscópicos son para operador dual. Existen colangioscopios de operador dual de diferente longitud, diámetro y calidad de imagen. La mayoría de los colangioscopios de operador dual tiene calidad de imagen de fibra óptica. Existe un número limitado de video-colangioscopios comercialmente disponibles con calidad de imagen mejorada. En el presente, todos los video-colangioscopios con capacidad de IBE son prototipos y no están comercialmente disponibles.

El único sistema de colangioscopía de operador simple disponible en la actualidad es el sistema de visualización directa SpyGlass (Boston Scientific, Natick, MA, USA). Ese sistema está basado en fibra óptica y tiene un único o múltiples componentes.

Alguna de las ventajas y desventajas de lo colangioscopios de operador simple y dual disponibles actualmente se resumen en la Tabla 1.

• TABLA 1: Comparación de los colangioscopios de operador simple y doble disponibles en la actualidad

Aplicaciones clínicas

Se han descrito varias aplicaciones clínicas para la colangioscopía peroral. Con la expansión de su uso, se espera que se reporten indicaciones adicionales. Las aplicaciones clínicas de la colangioscopía pueden ser divididas en comunes, no comunes y raras. Las aplicaciones comunes incluyen la terapia de la litiasis y el diagnóstico de estenosis biliares indeterminadas. Las aplicaciones no comunes incluyen la colocación de un alambre guía durante la CPER, evaluación de las estenosis biliares post trasplante hepático y la evaluación de defectos intraductales de relleno indeterminados o irregularidades en la pared del conducto biliar observadas en los estudios por imágenes, tales como la tomografía computada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN), ecografía endoscópica (EE) o CPER. Las aplicaciones raras incluyen la estadificación y ablación de neoplasias biliares, investigación de pancreatitis recurrente y evaluación de la hemobilia.

Aplicaciones comunes
Actualmente, la mayoría de los procedimientos de colangioscopía peroral son realizados por dos indicaciones: litiasis biliar y estenosis biliares indeterminadas.

Litiasis biliar
CÁLCULOS DIFÍCILES DE REMOVER: la litiasis vesicular o colelitiasis continúa siendo un problema mayor de salud pública en todas partes del mundo y afecta al 10%-20% de la población caucásica [8-13]. Se ha estimado que el 15% al 20% de los pacientes con litiasis vesicular tiene también cálculos en sus conductos biliares (coledocolitiasis) [13]. Los cálculos en los conductos biliares tienen que ser removidos debido a su potencialidad para causar ictericia, colangitis y pancreatitis [14-16].

Eso se efectúa en casi el 95% de los casos durante la CPER por métodos convencionales, tales como la esfinterotomía con o sin dilatación del esfínter, uso de balones de extracción o canastillas, litotricia mecánica o una combinación de esos métodos [17]. Sin embargo, en ocasiones, no es posible la extracción de los cálculos con los métodos estándar. Existe un número de causas por las que algunos cálculos no pueden ser removidos con los métodos convencionales; alguna de las más comunes de ellas se muestran en la Tabla 2.

• TABLA 2: Factores comunes asociados con el fracaso para remover cálculos durante la CPER

► Factores del paciente

- Anatomía anormal
Cirugía previa
Estómago extremadamente en J
Hernias grandes
Malas rotaciones

- Posición difícil o inestable del endoscopio
Bulbo duodenal corto
Anatomía anormal
Posición de duodenoscopio larga

- Anormalidades de los conductos biliares
Presencia de estenosis ductales
Conductos severamente dilatados

► Factores de la litiasis

- Tamaño
Tamaño grande

- Localización
Intrahepática
Conducto cístico
Proximal a estenosis

- Cálculos impactados

Se han ideado varios métodos para la extracción endoscópica de los cálculos que no son removibles por los medios convencionales durante la CPER. Como regla general, esos métodos involucran el uso de ondas de choque para aplastar o fragmentar los cálculos dentro del conducto biliar, con la remoción subsiguiente de los fragmentos (Figura 2). Las ondas de choque para fragmentación de los cálculos biliares son habitualmente generadas usando un activador eléctrico (litotricia electrohidráulica) o láser (litotricia láser).

Existen comercialmente disponibles sondas que pasan a través de los canales accesorios de los colangioscopios para la litotricia láser o electrohidráulica. Aunque se ha reportado el uso de esas sondas a través de un balón de extracción bajo guía fluoroscópica [18,19], en la institución de los autores de este trabajo, las usan bajo visualización directa mediante un colangioscopio. Esas sondas tienen que ser colocadas con precisión sobre el cálculo para aumentar su efectividad y reducir las complicaciones.

La visualización directa asegura que las ondas de choque apunten al cálculo y no a la pared del conducto biliar, porque las ondas de choque enviadas a la pared del conducto biliar pueden causar sangrado y perforación. La visualización directa mediante colangioscopía permite la distinción entre los fragmentos de cálculos, burbujas de aire o coágulos sanguíneos, lo que puede ser indistinguible en una colangiografía con contraste [20].


FIGURA 2:
Vistas colangioscópicas de un cálculo en un conducto biliar antes (A) y después (B) de la litotricia electrohidráulica. La sonda de litotricia es visible cerca del ángulo inferior izquierdo de B

La litotricia láser o electrohidráulica han sido usadas para la fragmentación y extracción subsiguiente de cálculos difíciles de remover por muchos años y ambas técnicas han demostrado ser seguras y efectivas [21,22]. En un estudio multicéntrico reciente, la litotricia láser o electrohidráulica guiada por láser fue efectiva en  >90% de los casos [2].

No existen en la actualidad estudios randomizados que hayan comparado la efectividad de la litotricia láser y la  electrohidráulica para la fragmentación y extracción subsiguiente de los cálculos biliares difíciles de remover.

CÁLCULOS PERDIDOS
: la colangioscopía permite la detección de cálculos que pudieron haberse perdido durante la colangiografía. Los cálculos pequeños pueden quedar “ahogados” en el contraste y perderse y los cálculos más grandes pueden bloquear un conducto evitando, entonces, el pasaje del contraste y evadiendo la detección durante la CPER (Figura 3). En un estudio de pacientes con colangitis esclerosante primaria, los cálculos no fueron detectables en la colangiografía en 7 de 23 pacientes (30%) [23].

 

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