Opciones para suprimir el ciclo | 03 DIC 12

Manipulación menstrual

Utilización de la manipulación menstrual en forma segura y personalizada.
INDICE:  1.  | 2. 



 

Puntos Claves

• Las opciones para la manipulación menstrual son regímenes extendidos o continuos de anticonceptivos hormonales orales, transdérmicos o vaginales; un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel; el implante de progestina, y las inyecciones de medroxiprogesterona de hormonales.

• Los beneficios incluyen la menos síndromes menstruales relacionados, menor ausentismo laboral o escolar y, en general, mayor satisfacción. Las indicaciones médicas son las condiciones exacerbada por los cambios hormonales en la época de las menstruaciones.

• La desventaja principal es la tasa más elevada de sangrado menstrual.

• Los mitos y las percepciones erróneas acerca de la manipulación menstrual siguen existiendo.

Si así lo desean, las mujeres pueden tener más control sobre la frecuencia de las menstruaciones y su posible supresión. Mediante los regímenes con anticonceptivos hormonales extendidos o continuos pueden tener sus períodos con menos frecuencia, una práctica llamada manipulación o supresión menstrual.

En realidad, con la ayuda de sus médicos, las mujeres han estado haciendo esto durante años. En la actualidad existen varios productos aprobados en EE.UU por la Food and Drug Administration (FDA) específicamente para el uso prolongado o continuo. Esta práctica ha tenido una amplia aceptación.

Las razones para suprimir el flujo menstrual van desde evitar el sangrado durante un determinado evento (por ej., una boda, una graduación o deportes competitivos) a la búsqueda de alivio de la dismenorrea o la reducción o eliminación de la menstruación para el tratamiento de la endometriosis, la migraña, y otras condiciones médicas agravadas por los cambios hormonales en la época menstrual. Por otra parte, algunas mujeres pueden manipular sus menstruaciones sin ninguna razón, simplemente para evitar la menstruación.

• Los Trastornos Menstruales son Molestos y Comunes

En Estados Unidos, todos los años casi 2,5 millones de mujeres de 18 a 50 años se ven afectadas por trastornos menstruales como la dismenorrea (menstruación dolorosa), la menorragia (menstruación excesiva o frecuente), la metrorragia (menstruación irregular), la menometrorragia (menstruación excesiva e irregular) y el síndrome menstrual. En Estados Unidos, los trastornos menstruales son la causa principal de morbilidad ginecológica, triplicando el número de tumores anexiales (la segunda causa más importante). Por otra parte, estos trastornos afectan la vida laboral provocando grandes costos.

 • Breve Historia de los Anticonceptivos

La idea de utilizar gestágenos para el control de la natalidad apareció en la década de 1.950, cuando Gregory Pincus propuso un régimen de 21 días de fármaco activo seguido de 7 días libre de fármacos, con el fin de provocar una hemorragia por deprivación, imitando al ciclo menstrual natural. Este régimen “21/7” fue diseñado siguiendo el ciclo lunar, con la esperanza de que podría ser, en palabras del Dr. John Rock “una variante moralmente admisible del método rítmico," haciéndolo aceptable para las mujeres, los clínicos y la Iglesia Católica.

En 1.977, Loudon et al. informaron los resultados de un estudio en el que las mujeres tomaron píldoras activas durante 84 días en lugar de 21 días, lo que redujo la frecuencia de la menstruación cada 3 meses. Desde entonces, la administración de pastillas activas durante más de 21días con el fin de evitar la menstruación y otros síntomas por supresión hormonal se ha convertido en una práctica clínica popular y son muchos los estudios que han investigado el uso prolongado o continuo de los anticonceptivos orales para retrasar las menstruaciones.

• Métodos Actuales de Manipulación de Menstrual

Existe una variedad de productos para prevenir la concepción al alterar el ciclo menstrual:

• Anticonceptivas orales de estrógeno y progestina
• Dispositivo intrauterino (DIU) de liberación prolongada
• Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito
• Parche anticonceptivo transdérmico
• Anillo vaginal anticonceptivo
• Anticonceptivo implantable con etonogestrel. 

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Anticonceptivos orales

La manera más común de manipular el ciclo menstrual es prolongar el tiempo entre las semanas libres  de hormonas mediante el uso de anticonceptivos orales.

Si la paciente es joven se puede prescribir un anticonceptivo oral monofásico 21/7 para ser tomado todos los días durante 21 días, seguido luego de un nuevo envase y así sucesivamente durante un máximo de 84 días consecutivos, saltando las píldoras placebo hasta que la mujer desee tener su período menstrual, quien también puede elegir la semana en que quiere tenerlo: si le parece que un régimen programado de anticonceptivos orales de 12 semanas es inconveniente, puede planificar la menstruación para las semanas 10, 9 o cualquier otra.

El justificativo para realizar un ciclo de 84 días (12 semanas) es que proporciona 4 períodos anuales, aliviando los temores de la hipertrofia del endometrio.

En este contexto, una hemorragia no programada o en curso puede controlarse tomando una pastilla "doble", de un envase de repuesto en cualquier día del sangrado en curso y hasta que se resuelva. No se deben programar períodos menstruales con intervalos más cortos de 21 días, debido al riesgo de ovulación. Los días que no se tomaron los comprimidos o se utilizaron píldoras de placebo también deben ser superiores a los 7 días para evitar un escape ovulatorio.
 
En algunas mujeres con endometriosis y otras razones médicas se pueden rescribir anticonceptivos orales continuos sin la semana deplacebo.

Lamentablemente, el inconveniente de suprimir la hemorragia por deprivación es un sangrado no programado. Se desconoce cuál es la mejor manera de tratar este sangrado no programado. Las pacientes que no son sexualmente activas pueden estar seguras de que todavía se puede lograr el objetivo de tener un endometrio atrófico por la amenorrea resultante de la píldora (especialmente útil para aquellas personas con dismenorrea severa u otras razones para querer evitar el flujo).

Las pacientes también podrían tratar de manejar el flujo suspendiendo periódicamente de 3 a 5 días las pastillas con hormonas, con el fin de permitir el flujo. También pueden tratar de cambiar por otro anticonceptivo oral que tenga una progestina diferente, con el potencial de espiralar con más fuerza las arteriolas del endometrio y por lo tanto inducir una atrofia más intensa. El  levonorgestrel es 10 a 20 veces más potente que la noretindrona. La elección de una tableta con una dosis más elevada de levonorgestrel o una progestina monofásica similar puede minimizar un sangrado no programado.

En la actualidad, son varios los anticonceptivos orales aprobados para ser usados en regímenes prolongados.

Seasonable fue el primer anticonceptivo oral comercializado en Estados Unidos para un régimen activo extendido. Viene en envases con 84 comprimidos conteniendo 0,03 mg de etinilestradiol y 0,15 mg de levonorgestrel, más 7 pastillas de placebo.

Seasonique es similar al Seasonale, pero en lugar de 7 píldoras de placebo tiene 7 comprimidos con 0,010 mg de etinilestradiol.

Lybrel es una combinación en dosis bajas de 0,02 mg de de etinilestradiol y 0,09 mg de levonorgestrel. Se comercializa en envases para 1 año, el cual contiene pastillas activas para ser tomadas en forma continua durante 365 días, sin una fase de placebo o un intervalo libre de pastillas; es el único anticonceptivo continuo oral aprobado por la FDA y disponible en Estados Unidos. 
 
Dispositivo intrauterino

Los dispositivos intrauterinos (DIU) fueron desarrollados originalmente como anticonceptivos. El agregado de una progestina ha demostrado que reduce el sangrado menstrual abundante hasta en un 90%.

Mirena IUS, un dispositivo liberador de levonorgestrel, es el único DIU disponible actualmente en Estados Unidos ("IUS" significa "sistema intrauterino"). Fue aprobado recientemente por la FDA para tratar el sangrado menstrual abundante en las mujeres que utilizan un método anticonceptivo intrauterino para evitar el embarazo. Alrededor del 50% de las mujeres que usan este dispositivo desarrollan amenorrea en un plazo de 6 meses a partir de la inserción, mientras que el 25% presenta oligomenorrea.
 
En la mayoría de las mujeres, el dispositivo Mirena puede dejarse en el útero durante 5 años. Puede ser una buena opción para inducir amenorrea en mujeres con trastornos de la hemostasia o en quienes están contraindicados los estrógenos o causan problemas de salud. El DIU de cobre sigue siendo una opción viable para las mujeres que no toleran el tratamiento hormonal. Sin embargo, Mirena puede provocar menos sangrado no programado que el DIU de cobre.

Inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito

Depo-Provera (acetato de medroxiprogesterona de depósito) se administra a intervalos de 90 días. Este método anticonceptivo inhibe la ovulación y libera al endometrio de deciduas, reduciendo o eliminando el sangrado uterino.

Si bien inicialmente los nuevos usuarios pueden experimentar el sangrado excesivo prolongado (≥10 días) mientras mudan el revestimiento existente, se ha demostrado que con el tiempo la tasa de amenorrea aumenta la atrofia del revestimiento. Así, el uso prolongado de este agente reduce la frecuencia de la menstruación, como así los síntomas relacionados con ella.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito es ideal para las pacientes cuyos períodos menstruales representan un problema importante de higiene (por ej., niñas en desarrollo). “En nuestra experiencia,” dicen los autores, “las inyecciones se pueden dar a intervalos más breves para inducir rápidamente la atrofia del endometrio.”

En este escenario, el clínico puede dar una inyección cada 4 a 6 semanas, 2 a 3 dosis,  para inducir la amenorrea y luego volver a administrar la dosis cada12 semanas. El principal riesgo al utilizar las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona para inducir la amenorrea es que se puede perder hueso. Se ha demostrado que los usuarios de este método tienen un promedio más bajo de densidad mineral ósea y niveles más elevados de biomarcadores de la formación y reabsorción, comparados con los sujetos no usuarios. Sin embargo, estos cambios son similares a los observados en las mujeres que amamantan, son reversibles con el cese de la administración y no se asocian con mayor riesgo de fractura. En las adolescentes, el embarazo tiene riesgos óseos similares, con consecuencias a más largo plazo.

La medroxiprogesterona también puede estimular el apetito causando aumento de 10 a 20 kg de peso en las adolescentes y las mujeres que ya son obesas y tienen problemas con la regulación del apetito. Sin embargo, las mujeres delgadas no tienden a ganar peso.
 
Con esta información, el acetato de medroxiprogesterona de depósito parece ser una opción anticonceptiva con una buena relación costo beneficio que podría ser considerada, atendiendo a la situación clínica y la preferencia de cada paciente.

Parche anticonceptivo transdérmico

Ortho Evra es un parche transdérmico diseñado para liberar 0,02 mg de etinilestradiol y 0,150 mg de norelgestromina diarios. Por lo general, se aplica semanalmente durante 3 semanas, seguido de 1 semana sin parche, con el fin de inducir el flujo menstrual mensual por deprivación.

El uso extendido del parche para manipular la menstruación no está aprobado. En el único ensayo que evaluó el uso prolongado produjo amenorrea en el 12% de los usuarios, pero fueron comunes el sangrado no programado y el manchado.
 
Aunque hay alguna evidencia de que el uso a largo plazo del parche puede aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, se comprobó que el riesgo en las mujeres que usan el parche es similar al de las mujeres que usan anticonceptivos orales. Sin embargo, los niveles séricos de etinilestradiol son más elevados con el uso del parche semanal que con los anticonceptivos orales o el anillo vaginal con anticonceptivo, y como resultado, muchos médicos no se atreven a recomendar su uso continuado.

 

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