Pacientes con síntomas leves o asintomáticos | 03 DIC 12

Beta bloqueantes en pacientes con miocardiopatía hipertrófica

Los beta bloqueantes mejoran la obstrucción inducida por el ejercicio en pacientes con miocardiopatía hipertrófica asintomática en reposo, lo cual evitaría complicaciones a largo plazo.
Autor/a: Dres. Nistri S, Olivotto I, Maron BJ y colaboradores Fuente: SIIC American Journal of Cardiology 110(5):715-719, Sep 2012

Introducción

En condiciones de reposo, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) en la miocardiopatía hipertrófica (MH) se asocia con resultados adversos a largo plazo y progresión a insuficiencia cardíaca (IC). Otros pacientes con MH sólo presentan gradientes significativos del TSVI ante esfuerzos físicos, aunque la relevancia clínica de esta situación no está establecida. Sin embargo, la obstrucción provocada también sería causa de limitación funcional significativa e IC en pacientes con MH, que requerirían intervenciones terapéuticas con fármacos inotrópicos negativos y, en ocasiones, miectomía y ablación septal con alcohol. En los pacientes con MH e IC avanzada secundaria a la obstrucción del TSVI (en clase funcional III-IV de la New York Heart Association [NYHA]), los beta bloqueantes (BB) son el tratamiento de primera elección según las recomendaciones internacionales. Además del alivio de los síntomas asociados con la obstrucción, controlan el aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y evitan taquiarritmias ventriculares que se asocian con isquemia microvascular en la MH. Sin embargo, no hay un tratamiento establecido para los casos de MH con síntomas leves o ausentes.

El presente estudio evaluó de manera prospectiva la eficacia del tratamiento con BB en la obstrucción del TSVI provocada por el ejercicio fisiológico en pacientes con MH con síntomas leves o ausentes ante el esfuerzo.

Métodos

Se seleccionaron 187 pacientes con MH en quienes se efectuó ecocardiograma con ejercicio, entre 2006 y 2009, de los cuales fueron incluidos 32 de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: ritmo sinusal, gradiente del TSVA < 30 mm Hg en situación basal, en posición supina y erecta, en cicloergómetro y > 30 mm Hg después de una prueba de esfuerzo máxima limitada por la aparición de síntomas sin fármacos cardioactivos (BB, disopiramida o verapamilo) y con síntomas leves o ausentes de IC (clase funcional I-II de la NYHA).

Se excluyeron los pacientes en clase funcional III-IV porque ya recibían BB y aquellos con antecedentes de miectomía quirúrgica o ablación septal y a quienes sus condiciones clínicas impidiesen la realización de una prueba de esfuerzo.

De los 32 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, 5 se negaron a participar del estudio, por lo que quedaron finalmente 27 sujetos con MH para el análisis final. De estos, 4 (15%) tenían síntomas leves de hipertensión, controlados con fármacos y no habían recibido BB antes.

Se efectuaron estudios ecocardiográficos. Se definió la obstrucción subaórtica como la impedancia mecánica al flujo por movimiento anterior sistólico y contacto mitro-septal y se graduaron semicuantitativamente. El gradiente máximo espontáneo del TSVI se determinó en reposo (y con maniobra de Valsalva). La regurgitación mitral se cuantificó de forma semicuantitativa como ausente o trivial (puntaje 0), leve (puntaje 1+) moderado (puntaje 2+) y grave (puntaje de 3+).

Las pruebas de ejercicio máximo se efectuaron en un cicloergómetro en posición erguida. Se inició con una carga de trabajo de 25 W que se aumentó en 25 W cada 2 minutos. Se acompañó de un control electrocardiográfico inicial, cada minuto durante la prueba y después de finalizada ésta. La presión arterial se determinó al inicio, cada 2 minutos y después del ejercicio.

Se les pidió a los participantes que hicieran su máximo esfuerzo para lograr la frecuencia cardíaca esperada. La frecuencia máxima predicha se calculó como 220 menos la edad del paciente, y el porcentaje predicho de la frecuencia se calculó dividiendo la frecuencia máxima por la máxima frecuencia predicha, multiplicada por 100. El ejercicio concluyó al lograrse la frecuencia predicha o ante la aparición de fatiga, disnea, precordialgia o hipotensión arterial. El ejercicio máximo se definió como la mayor carga de trabajo lograda antes de la interrupción. La máxima capacidad funcional se estimó en MET: 1 MET fue la energía estimada consumida en reposo, equivalente a un consumo de oxígeno de 3.5 ml/kg de peso/minuto, según lo recomendado. No se registraron eventos adversos o arritmias clínicamente relevantes durante el ejercicio.

El ecocardiograma con ejercicio se realizó con el paciente en posición sentada, en un cicloergómetro, en condiciones iniciales y cada 2 minutos durante el ejercicio con cada 25 W de incremento de carga. Se tomaron imágenes del ventrículo izquierdo con las vistas apical y paraesternal para identificar y cuantificar el gradiente del TSVI con Doppler continuo. Al terminar el ejercicio se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo y se determinaron las velocidades del TSVI nuevamente.

Posteriormente, se inició el tratamiento con BB y se tituló hasta lograr una frecuencia cardíaca en reposo < 60 latidos/minuto sin síntomas de hipotensión ni aparición de un bloqueo auriculoventricular de segundo grado o mayor. Los primeros 18 pacientes incluidos recibieron nadolol (dosis inicial 20 mg/día titulados a 40 y a 80 mg/día); como después el nadolol se retiró del mercado, los 9 pacientes siguientes recibieron bisoprolol (dosis inicial 2.5 mg/día, titulados a 5 y a 10 mg/día). Con las dosis propuestas como objetivos se logró un descenso en la frecuencia cardíaca de 10 latidos/minuto (o 13%) respecto de la inicial (67 ± 17 frente a 77 ± 11 latidos/minuto; p = 0.02). La frecuencia cardíaca en reposo en la última evaluación fue < 60 latidos/minuto en 11 pacientes (41%), de 61 a 70 latidos/minuto en 7 (26%) y > 70 latidos/minuto en 9 (33%). No hubo exclusiones porque no se detectaron efectos adversos y la tolerabilidad fue aceptable. Se efectuó un ecocardiograma con ejercicio de control a los 6 meses de iniciado el tratamiento con BB.

Los resultados se expresan en promedio ± desviaciones estándar. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Sin BB
Los 27 participantes del estudio no tenían un gradiente del TSVI en reposo. El gradiente máximo determinado inmediatamente después del ejercicio fue de 87 ± 29 mm Hg (intervalo: 36 a 140). En 25 pacientes, la obstrucción provocada fue notable (gradiente del TSVI > 50 y hasta 140 mm Hg).

 

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