¿Qué es lo que previene la rehabilitación en pacientes graves? | 29 OCT 12

Debilidad adquirida en la UCI

Es una complicación importante y persistente de los supervivientes de enfermedades graves. Un conjunto creciente de datos avalan la utilidad de la movilidad precoz para disminuir la morbilidad por debilidad adquirida en la UCI I.
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Autor/a: Dres. Lee CM., Fan E. BMC Medicine 2012,10:115

 

 

Introducción

La disminución de la mortalidad tras enfermedades graves en las últimas décadas ha motivado el desplazamiento del centro de interés desde la evolución a corto plazo a la evolución alejada en los supervivientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI). Estos suelen quedar con debilidad neuromuscular profunda que produce discapacidad funcional persistente y disminución de su calidad de vida durante años después del alta. Las causas de debilidad muscular son numerosas, como las enfermedades anteriores (por ejemplo, los tumores malignos) y la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI), que puede ser producto de enfermedad grave, de inflamación sistémica y de ciertas exposiciones en la UCI (por ejemplo, reposo en cama obligado).

Este artículo repasa algunas de las causas que más se perciben de la DAUCI, incluidas la hiperglucemia, la exposición a corticoides y el empleo de bloqueantes neuromusculares. Durante la última década, varios estudios demostraron los beneficios de la rehabilitación temprana en la UCI, que puede ser un tratamiento promisorio para prevenir la DAUCI. Sin embargo, aún subsisten importantes barreras para el avance de los conocimientos sobre la etiología, los mecanismos, la prevención y el tratamiento de la DAUCI. 
 
DAUCI: Otro nombre para el mismo problema

Los primeros casos publicados de parálisis flácida por neuropatía periférica después de una septicemia son de 1984 en pacientes que no podían ser destetados de la respiración asistida. Desde entonces, numerosos estudios llevaron a la proliferación del número de términos empleados para describir este síndrome. Al mismo tiempo, se progresó en el conocimiento de los diversos mecanismos de producción de DAUCI y en posibles tratamientos para este síndrome (por ejemplo, fisioterapia). No obstante, la falta de una nomenclatura homogénea ha dificultado la investigación sobre este tema, en especial, con dos revisiones sistemáticas que revelan diferencias importantes en la definición, el diagnóstico, el informe de los resultados y los factores de riesgo asociados con este síndrome. Como consecuencia, se propuso un nuevo esquema para diagnosticar y clasificar la DAUCI.

El diagnóstico debe comenzar con el examen físico habitual para un paciente que está débil tras una enfermedad grave. El examen inicial se debe efectuar al ingreso a la UCI, con exámenes ulteriores en los momentos de vigilia o cuando el paciente muestra signos de mejoría clínica y puede colaborar con un examen más exhaustivo. Si la debilidad es persistente, se pueden considerar las pruebas electrofisiológicas (por ejemplo, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa o la biopsia muscular.

Factores de riesgo y prevención de la DAUCI

En la última década, varios estudios identificaron factores de riesgo para la DAUCI, pero la mayoría son estudios pequeños, de observación, con importantes limitaciones metodológicas. Los datos sobre la asociación entre la gravedad de la enfermedad y la DAUCI son limitados y contradictorios.

La hiperglucemia puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de la DAUCI. Análisis post hoc de dos grandes estudios aleatorizados del tratamiento insulínico intensivo en la UCI informaron la reducción significativa de la DAUCI cuando se efectúa el control estricto de la glucemia. Sin embargo, los resultados de estos análisis secundarios y la seguridad del tratamiento insulínico intensivo siguen siendo muy discutidos.

Hay asimismo considerable discusión acerca de la asociación de la DAUCI con otros factores de riesgo mencionados con frecuencia: los corticoides y los bloqueantes neuromusculares (BNM). Aunque tres estudios de observación prospectivos mostraron mayor riesgo de DAUCI con los corticoides, varios otros estudios no pudieron mostrar una asociación significativa. Por el momento, se considera que la decisión de administrar corticoides o BNM exige el análisis caso por caso de las posibles ventajas y riesgos. 
 
Barreras para la movilidad precoz en la UCI

Recientemente, varios estudios comprobaron la seguridad y la factibilidad de la movilidad precoz en la UCI. Además, la rehabilitación temprana se asocia con disminución importante del síndrome confusional, de la duración de la respiración asistida y con mejor función física al alta. A pesar de esto, sólo el 25% de los pacientes de la UCI reciben rehabilitación temprana. Existen varias barreras importantes para poder implementar la rehabilitación precoz por parte del paciente (por ejemplo, trastornos de la conciencia, inestabilidad hemodinámica), de los profesionales (falta de conciencia sobre la importancia de la movilidad precoz) e institucionales (por ejemplo, falta de equipamiento o de personal).

Motivos con frecuencia citados para no administrar rehabilitación son la hipersedación o el coma, la falta de personal de rehabilitación, y algunas que podrían ser evitables, como las posiciones inadecuadas para el acceso vascular, el conflicto con otro procedimiento planeado y el mal manejo de la sedación y la agitación. Superar estas barreras exigirá la creación de una cultura de las UCI que priorice la rehabilitación precoz a través de la coordinación, la comunicación y el trabajo en un equipo interdisciplinario. Estrategias educativas centradas en las complicaciones de la sedación excesiva (reposo en cama, inmovilidad, trastornos de la conciencia) y sus efectos a corto y a largo plazo (DAUCI, morbilidad neurocognitiva o neuropsiquiátrica) pueden contribuir a facilitar este cambio de cultura.

Por último, las barreras, los facilitadores y la eficacia de la rehabilitación temprana se han evaluado principalmente en pacientes de la UCI clínica; la aplicabilidad de estas prácticas en otras UCI (por ejemplo, neurológica, traumatológica, pediátrica) exige investigación.

Rehabilitación temprana en la UCI: indicaciones a futuro
Tecnologías de rehabilitación novedosas, como la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) y la ergometría cíclica, pueden proporcionar la oportunidad de rehabilitación temprana aunque el paciente no pueda participar activamente (por ejemplo, durante la fase aguda de una enfermedad grave). En voluntarios sanos, la EENM puede mejorar o conservar la fuerza muscular al prevenir la atrofia por inactividad a través de la contracción muscular estimulada, pero en los enfermos graves los datos son limitados.

En un estudio de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con respiración asistida, aquéllos aleatorizados a EENM con fisioterapia habían mejorado la fuerza muscular a los 28 días y disminuido el número de días para pasar de la cama a la silla en relación con la fisioterapia sola. La ergometría cíclica puede proporcionar ejercicios pasivos, activos asistidos o una gama activa de ejercicios de movilidad. En un estudio reciente de 90 pacientes gravemente enfermos, aquellos aleatorizados a ergometría cíclica tuvieron mejoría en la función muscular del cuádriceps, en la prueba de caminata de 6 minutos y en su percepción subjetiva de funcionamiento físico al alta.

El reposo en cama obligatorio, la hipersedación y los trastornos de la conciencia son barreras habituales para la rehabilitación temprana en la UCI. La sedación y la analgesia (con bloqueo neuromuscular o sin él) se instituyen en la UCI para tratar las molestias, la ansiedad y la asincronía del paciente durante la respiración asistida.

Cambios en las estrategias de sedación, incluidos sedantes nuevos, como la dexmedetomidina, la sedación intermitente, o ninguna sedación pueden contribuir a limitar la alteración de la conciencia en la UCI y mejorar la vigilia del paciente y su capacidad para la fisioterapia. La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) despertó mucho interés tras su empleo exitoso para el SDRA asociado con la gripe H1N1.

Al proporcionar apoyo extracorpóreo para el intercambio gaseoso, la OMEC puede mitigar la necesidad de respiración asistida en pacientes con insuficiencia respiratoria. A medida que esta tecnología siga mejorando, la respiración asistida se podría reemplazar por la OMEC y permitir así que los pacientes con enfermedades graves estén despiertos, tranquilos, colaboren y se puedan movilizar. 
 
Conclusiones

La DAUCI es una complicación importante que contribuye a la discapacidad funcional y a la disminución de la calidad de vida en los supervivientes de la UCI. Es un componente importante del síndrome post cuidados intensivos, que se refiere a cualquier trastorno nuevo o que empeora la salud física, cognitiva o mental tras una hospitalización en la UCI. La falta de una taxonomía aceptada y de criterios diagnósticos para la DAUCI dificulta la interpretación y la comparación de los resultados de los estudios.

La rehabilitación temprana puede ser importante para prevenir la DAUCI, pero hay muchas barreras de parte del paciente, de los profesionales y de las instituciones, que deben ser reconocidas y superadas. Nuevas tecnologías (EENM, ergometría cíclica) pueden facilitar la rehabilitación en pacientes que no pueden participar activamente durante la fase aguda de su enfermedad.

Por último, la OMEC puede obviar la necesidad de sedación o analgesia intensa y de respiración asistida y proporcionar un medio para brindar rehabilitación temprana aún a pacientes con las formas más graves de insuficiencia respiratoria en la UCI.

La asociación de: (1) un equipo interdisciplinario; (2) nuevos adelantos tecnológicos, tanto en la UCI como en la rehabilitación y (3) una cultura que priorice la rehabilitación temprana, ayudará a los pacientes de la UCI a mantenerse despiertos, tranquilos, a colaborar y movilizarse y quizás de traduzca en mejoras considerables en su evolución a corto y a largo plazo.

♦ Comentario y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

 

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