Una nueva denominación para la IRA | 01 OCT 12

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda más común en los países desarrollados entre pacientes hospitalizados y, en particular, enfermos críticos es la secundaria a factores prerrenales que sigue teniendo una mortalidad elevada.
Autor/a: Dres. Rinaldo Bellomo, John A Kellum, Claudio Ronco. Acute kidney injury Lancet 2012; 380: 756–66
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

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Introducción

El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda

La lesión renal aguda (LRA) es el nuevo término para la insuficiencia renal aguda y se refiere al síndrome clínico caracterizado por un descenso rápido (en horas a días) de la función excretora del riñón, con acumulación de productos del metabolismo del nitrógeno, como la creatinina y la urea y otros productos de degradación no medidos. Otras manifestaciones clínicasy de laboratorio  frecuentes son la disminución de la diuresis (no siempre presente) y el aumento de las concentraciones de potasio y fósforo.

El término LRA ha reemplazado al de insuficiencia renal aguda para poner de relieve que existe una lesión continua que comienza mucho antes de que la pérdida suficiente de la función excretora renal pueda ser medida mediante los análisis de laboratorio estándar. El término también indica un continnum pronóstico, asociado incluso a pequeños aumentos en la creatinina sérica y aumentos adicionales de la mortalidad a medida que aumenta la creatininemia.

Epidemiología

Los conceptos descritos han llevado a una nueva definición por consenso de la LRA, emitido por la Acute Dialysis Quality. Estos criterios cuya sigla es RIFLE (Risk: riesgo; Injury: lesión; Failure: insuficiencia: Loss: pérdida; End stage: estadio final) han sido ampliamente apoyados con escasas modificaciones por la Acute Kidney Injury Network, y ambas definiciones han sido validadas en miles de pacientes. Una nueva definición por consenso surgida de los criterios RIFLE y la Acute Kidney Injury Network ha sido publicada por el grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (K-DIGO).

La LRA es un diagnóstico común e importante y un problema terapéutico para los médicos. La incidencia varía según las definiciones y las poblaciones, desde más de 5.000 casos por millón de habitantes por año para las LRA que no requieren diálisis hasta 295 casos por millón de habitantes por año para las LRA que requieren diálisis.

La enfermedad tiene una frecuencia de 1,9% en pacientes hospitalizados y es especialmente común en los pacientes críticos; en presencia de sepsis, la prevalencia en estos pacientes al ser internados en la unidad de terapia intensiva (UTI) es >40%. Ocurre en >36% al día siguiente de la admisión en UTI, y la prevalencia es mayor al 60% durante la estancia en esa unidad.

Algunas causas de LRA son particularmente prevalentes en ciertos contextos geográficos, como los casos asociados a la hipovolemia secundaria a la diarrea en los países en desarrollo, mientras que la cirugía a cielo abierto es la causa más común en los países desarrollados. Por otra parte, dentro de un determinado país, algunas enfermedades específicas son más comunes en la comunidad mientras que otras patologías solo aparecen en los hospitales. Por lo tanto, el enfoque en el diagnóstico etiológico o el desencadenante de la LRA debe tener en cuenta el contexto local y la epidemiología.

Conceptos fundamentales

En general, los médicos están familiarizados con dos conceptos clave relacionados con la LRA: la necrosis tubular aguda y la uremia prerrenal.

La necrosis tubular aguda describe una forma de LRA intrínseca que resulta de una intensa y persistente hipoperfusión renal (por ej., la LRA prerrenal), aunque el término más apropiado sería el de LRA secundaria. Esta definición es ampliamente aceptada y utilizada en los libros de texto y por lo médicos. Sin embargo, los autores expresan que tienen muchas objeciones acerca de su uso.

La primera objeción es que el término necrosis tubular aguda combina un diagnóstico histológico (necrosis tubular), que raramente es confirmado por la biopsia y entonces no es verificable científicamente, con un síndrome clínico complejo (generalmente una LRA >72 horas). En muchos casos, dicen, tanto en los estudios en animales como en seres humanos, este síndrome no ha estado ligado en forma convincente a signos histopatológicos específicos de necrosis tubular aguda. Segundo, se cree que la necrosis tubular aguda es la consecuencia de una uremia prerrenal grave y sostenida, la cual no se considera asociada con cambios histopatológicos (y por lo tanto no se la clasifica como una LRA intrínseca). El pronóstico de esta uremia prerrenal es su resolución en 2–3 días. 

Lamentablemente el término es conceptualmente defectuoso debido a que implica que, a través del interrogatorio, la semiología y los estudios complementarios, los médicos pueden conocer con cierto grado de certeza la indemnidad histológica de los túbulos. Esta situación no es científicamente verificable a menos que se haga una biopsia. Por último, los autores objetan que los términos uremia prerrenal y necrosis tubular aguda son biológicamente defectuosos porque dejan traslucir que la LRA no representa un continuum de lesión. Por estas razones, concluyen los autores, tales términos son cada vez más difíciles de aceptar.

Fisiopatología

La patogénesis de las enfermedades inflamatorias del parénquima renal (por ej., la glomerulonefritis y la vasculitis) es compleja e incluye casi todos los aspectos del sistema inflamatorio innato y los mecanismos inmunológicos mediados por anticuerpos y células. La mayor parte del conocimiento sobre la fisiopatología de la LRA prerrenal proviene de trabajos en animales.  Los estudios con modelos de isquemia aguda inducida por oclusión aguda de la arteria renal ponen en evidencia varias vías que están probablemente implicadas y los mecanismos de la lesión orgánica.

El sistema de la coagulación se activa localmente, los leucocitos infiltran el riñón, se produce la lesión del endotelio y se expresan moléculas de adhesión, se liberan citocinas, se inducen receptores símil toll, se activan las vías vasoconstrictoras intrarrenales y se induce la apoptosis.

También se producen alteraciones en las células tubulares con pérdida de la inversión de la polaridad y de la adhesión a la membrana basal. La lesión renal es capaz de desencadenar lesiones en otras partes, a través de vías desconocidas, destacando además la complejidad de la respuesta biológica a la LRA.

Lamentablemente, dicen los autores, este modelo isquémico tiene poca importancia clínica para enfermedades como la sepsis. Esta enfermedad es el desencadenante más común de la LRA en los pacientes hospitalizados e internados en UTI. El modelo también es de poca relevancia para los períodos de disminución de la perfusión, como puede suceder durante la cirugía mayor, dado que el 80% de la oclusión de la arteria renal durante 2 horas no provoca una disfunción renal sostenida.

Por lo tanto, muchos de los principios que los médicos utilizan para comprender la LRA son de una importancia cuestionable para los pacientes internados en los hospitales modernos o en UTI. En estos pacientes, la sepsis, la cirugía mayor (en especial la cirugía cardíaca a cielo abierto) y la insuficiencia cardíaca descompensada son los desencadenantes más comunes de la LRA. La arteria renal no está ocluida en ninguna de estas situaciones. Se requieren modelos más importantes.

En vista de las dudas que surgen del uso de modelos animales de LRA es lógico esperar la realización de investigaciones patogénicas en los seres humanos. Sin embargo, las investigaciones son difíciles debido a que en ausencia de intervenciones terapéuticas disponibles no tiene sentido tomar muestras de biopsia para investigar la necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la evaluación histopatológica se usa solo para hacer evaluaciones rápidas post mortem, lo cual agrega más confusión debido a errores de selección y la presencia de la isquemia e hipoxia premortem. 

El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa de la LRA

A pesar del desarrollo de técnicas promisorias nuevas, la evaluación de la perfusión (por ej., el flujo sanguíneo renal) sigue siendo difícil y limitada a ser realizada mediante técnicas invasivas. Estos datos deben ser interpretados con precaución debido a que muestran el flujo sanguíneo renal del paciente con LRA establecida, posiblemente con edema del órgano, lesión tubular, infiltración líquida intersticial y aumento de la presión luminal tubular, que podrían ser la etiología de las alteraciones mensuradas.

El descenso del flujo sanguíneo renal puede ser más el resultado de la LRA que la causa. Existen algunos modelos naturales de LRA en seres humanos, cuando la lesión es esperada y el momento de su producción es conocido, como sucede en la cirugía cardíaca y el trasplante renal. La cirugía cardíaca no ha brindado datos para conocer la patogénesis y no permite evaluar el tejido.

El trasplante renal ha sido bien estudiado y permite la evaluación tisular. Sin embargo, está afectado por el uso de fármacos nefrotóxicos y es una causa infrecuente de LRA. En general, los autores creen que es difícil extrapolar los conocimientos adquiridos a partir de un órgano no-perfundido, conservado fuera del cuerpo, para establecer los desencadenantes clínicos comunes de la LRA como la sepsis, la hemorragia o la cirugía mayor.

Mecanismos neurohormonales

En la LRA se activan el sistema simpático y las respuestas neurohormonales específicas renales. También se activan el sistema renina–angiotensina–aldosterona, el sistema simpático renal y el sistema de retroalimentación glomerulotubular.El conocimiento de estas modificaciones ha permitido esquematizar el posible modo de precipitación de la LRA en los seres humanos.

Este contexto muestra que, situaciones tales como la sepsis o la infección inducen la enzima óxido nítrico sintetasa y a la vasodilatación mediada por el óxido nítrico, la cual a su vez provoca un relleno insuficiente de las arterias y la activación de los barorreceptores.

Estas alteraciones circulatorias desencadenan la activación del sistema simpático, el cual induce una mayor actividad renina–angiotensina–aldosterona y vasoconstricción renal. Al mismo tiempo, se libera vasopresina arginina, que favorece la retención de agua.

Estos sucesos no brindan información acerca de cuál es la vía de la lesión predominante en términos de importancia o del momento de aparición, y tampoco orientan acerca del desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas. Aún no se sabe si las alteraciones neurohormonales provocan una derivación intrarrenal o si tales derivaciones no solo disminuyen el índice de filtrado glomerular sino que también llevan a la isquemia de la médula renal. La derivación puede ir acompañada de alteraciones en la microcirculación y por lo tanto, aun si se pudiera medir el flujo sanguíneo renal global con una precisión razonable, la comprensión de la LRA establecida seguiría siendo escasa a menos que también se evalúe la microcirculación.

El síndrome hepatorrenal quizás representa la LRA más estudiada en términos de alteraciones neurohormonales y ofrece un conocimiento de los mecanismos del síndrome. En este síndrome, como en la sepsis experimental, la LRA ocurre sin alteraciones histopatológicas renales y por lo tanto es esencialmente de naturaleza funcional. El hallazgo característico es la intensa vasoconstricción renal asociada con la gran activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona, lo que indica que los sucesos neurohormonales son los que conducen al desarrollo del trastorno. Aunque los mecanismos que causan dicha activación todavía están en tela de juicio, se considera que el evento principal es la disminución de la presión arterial sistémica secundaria a la vasodilatación esplácnica.
 
La respuesta neurohormonal como la vasodilatación favorecen a la circulación sistémica, pero pueden afectar adversamente a la circulación renal. Se desconoce si lo mismo ocurre en otras enfermedades asociadas a la hipotensión y la vasodilatación sistémica (por ej., inflamación y sepsis). Por lo tanto, el aumento de las concentraciones de noradrenalina, renina y angiotensina II  puede contribuir de otras maneras a la LRA, indicando que al menos en algunas situaciones la vasoconstricción renal neurohormonal podría ser un mecanismo fundamental de la pérdida de la función excretora.

Diagnóstico

Debido a que la LRA se mantiene asintomática hasta que la pérdida de la función es extrema y no presenta signos clínicos característicos, es frecuente que el diagnóstico se haga en el contexto de otra enfermedad aguda.

Aunque la oliguria es un signo orientador, no es específico ni sensible. En determinadas circunstancias, la LRA se diagnostica mediante análisis de laboratorio en contextos de alto riesgo (por ej., sepsis, cirugía mayor, hemorragia, hipovolemia). La creatininemia y la uremia son análisis diagnósticos estándar.

Es importante establecer si un paciente con aumento de las concentraciones de creatinina sérica presenta LRA, insuficiencia renal crónica o una enfermedad aguda acompañada de insuficiencia renal crónica. En general, el contexto clínico brinda las pistas.

El hallazgo de creatinina sérica anormal previa a la presentación; factores de riesgo importantes (hipertensión o diabetes); enfermedad de evolución insidiosa; hipercreatininemia o hiperfosfatemia o ambas y, anemia normocítica sugieren la presencia de enfermedad renal crónica. La ecografía renal mostraría riñones pequeños y signos de enfermedad crónica.

En algunos casos, la LRA tiene una causa súbita y fácilmente identificable (por ej., neumonía con sepsis, cirugía cardíaca, trauma con shock hemorrágico, diarrea), la cual descarta una posible obstrucción.

En algunos casos es fácil sospechar que el disparador fue un aumento marcado de la presión intrabdominal, por el contexto clínico y la elevada presión vesical. En otras situaciones, la presentación es menos clara y puede considerarse que la causa posible de LRA o de la enfermedad renal aguda o crónica es la obstrucción. En cualquier caso, está indicada la ecografía renal.

Aunque la mayoría de los casos de LRA intrínseca se asocia con desencadenantes prerrenales y en general se considera que se debe a la necrosis tubular aguda, en algunos pacientes la enfermedad es secundaria a una enfermedad parenquimatosa inflamatoria. De estos casos, los más comunes corresponden a enfermedades como la vasculitis, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial. Las manifestaciones clínicas podrían indicar uno de los siguientes diagnósticos— manifestaciones sistémicas en la vasculitis, presencia de hematuria microscópica en la glomerulonefritis o, el reciente comienzo de un tratamiento con fármacos reconocidos como causantes de nefritis intersticial. Otras causas comunes de LRA parenquimatosa son la hipertensión maligna, la pielonefritis, la necrosis cortical bilateral, la amiloidosis, las enfermedades malignas y las nefrotoxinas.

En general, los pacientes presentan LRA en ausencia de obstrucción o una causa prerrenal clara. En estos pacientes, la  microscopia urinaria suele mostrar alteraciones patológicas glomerulares  con hematuria; proteinuria o, eritrocitos fragmentados; cilindros hemáticos, leucocitarios o granulosos o, cualquier combinación de estos factores. Cuando se sospecha una nefropatía intersticial se deben buscar eosinófilos en la orina. Sin embargo, la sensibilidad del análisis es baja. El análisis bioquímico urinario se usa poco, en especial en la sepsis. En las revisiones sistemáticas de estudios en animales o seres humanos, la medición de variables como la fracción de excreción del sodio o urea no siempre muestra una correlación clara con los hallazgos fisiopatológicos.

Pacientes críticos

En los pacientes críticamente enfermos, los estudios bioquímicos tienen poca correlación con los biomarcadores de lesión, la evolución clínica o el pronóstico. No obstante, la albuminuria es un factor de riesgo importante para el desarrollo de LRA y un biomarcador potencial de enfermedad.

Se desconoce cuál es la relación entre la histopatología y la microscopia urinaria (una posible medición sustituta de la lesión tubular). Sin embargo, el puntaje de la microscopia urinaria (basado en la cuantificación de las células tubulares y los cilindros, se correlaciona con los biomarcadores de lesión, el empeoramiento de la LRA, la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) y la mortalidad hospitalaria. Se desconocen cuáles son las implicancias terapéuticas de cualquier hallazgo urinario.

Las pruebas sanguíneas pueden detectar signos de un proceso inflamatorio inexplicado mientras que las pruebas específicas para autoanticuerpos pueden mostrar patrones indicadores de tipos específicos de vasculitis. Si se considera clínicamente adecuado, se podría hacer una biopsia renal para buscar las alteraciones que orienten el diagnóstico.

La lesión comienza antes de que se pierda la función excretora (es decir, disminución de la tasa de  filtrado glomerular: GFR) y en algunos casos puede ser detectada por las mediciones de biomarcadores. Tales biomarcadores también se pueden utilizar para la evaluación diagnóstica y pronóstica.  NGAL = lipocalina asociada a la neutrófilo gelatinasa.  Cys C=cistaina C; KIM-1 = molécula de lesión renal 1;  IL-18 = interleucina 18. GST = glutatión-S-transferasa. L-FABP = proteína ligada a los ácidos grasos hepáticos .CRP = proteína C reactiva. IL-6 = interleucina 6. 

Fármacos nefrotóxicos

La LRA inducida por fármacos es importante debido a que, por sus efectos adversos, los fármacos pueden clasificarse en más o menos nefrotóxicos. Por otra parte, muchos pacientes afectados tienen una LRA poliúrica y por lo tanto, para hacer el diagnóstico es muy importante contar con un elevado índice de sospecha. Los fármacos provocan LRA en casi el 20% de los pacientes, en especial los enfermos críticos.

Entre los fármacos más nefrotóxicos se encuentran los aminoglucósidos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores de la calcineurina y los antiinflamatorios no esteroides.

Fármacos que contribuyen a la lesión renal aguda

• Agentes de radiocontraste
• Amionoglucósidos
• Amfotericina
• Antiinflamatorios no esteroides
• Antibióticos ß lactámicos (específicamente contribuyen a la nefropatía intersticial)
• Sufonamidas
• Aciclovir
• Metotrexate
• Cisplatino
• Ciclosporina
• Tacrolimus
• Bloqueantes de los receptores de angiotensina

 Al tener en cuenta la nefrotoxicidad, los fármacos pueden suspenderse, sufrir modificaciones en su administración o ser reemplazados por otros fármacos menos tóxicos o sin toxicidad, pero esta estrategia no es aplicable a todos los medicamentos.

Los agentes de contraste yodados son la causa más importante de LRA debido a su utilización en las angiografías. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados muestra que la nefropatía inducida por sustancias de contraste puede aminorarse usando agentes de contraste isomoleculares y aportando suficientes líquidos isotónicos. El uso de otras intervenciones protectoras como la N-acetilcisteína es controvertido. Tampoco se ha llegado a un acuerdo acerca del uso del bicarbonato y otras intervenciones menos estudiadas. 

 

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