Recomendaciones para mujeres de riesgo promedio | 20 NOV 12

Detección del cáncer de mama

Este artículo se centra en la evidencia y las recomendaciones actualizadas para la detección del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama publicados desde 2003
Autor/a: Dr. Ellen Warner N Engl J Med 2011;365:1025-32.

Una mujer sana, de 42 años  y raza blanca solicita estudios de detección del cáncer de mama. No tiene síntomas en las mamas. Tuvo la menarca a los 14 años, dio a luz a su primer hijo a los 26 años, tiene un sobrepeso moderado, bebe dos vasos de vino la mayoría de las noches, y no tiene antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario. Nunca se hizo una mamografía. Relata que una amiga que lleva un estilo de vida “lo más saludable posible” está siendo tratada por un cáncer de mama con metástasis, y quiere evitar vivir esa situación.

¿Qué le aconsejaría?

Problema clínico
En la actualidad, en todo el mundo, el cáncer de mama es el más comúnmente diagnosticado en las mujeres y es la causa principal de muerte por cáncer en ese sexo; se estima que se producen casi 1,3 millones de casos nuevos mientras que en 2008 se reportaron 458.000 defunciones. Hoy en día, una mujer  nacida en Estados Unidos tiene 1 posibilidad en 8 de tener cáncer de mama invasivo. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad y otros factores de riesgo

El estadio tumoral sigue siendo el determinante más importante de los resultados para las mujeres con cáncer de mama. Entre las mujeres con cáncer de mama no metastásico, el riesgo de recurrencia a la distancia está estrechamente correlacionado  con el número de ganglios axilares involucrados, seguido por el tamaño del tumor. Por otra parte, existe una fuerte correlación entre el tamaño del tumor y la extensión de la diseminación axilar. Esto significa que el régimen de cribado ideal para el cáncer de mama sería la detección del tumor antes de que sea lo suficientemente grande como para ser palpable. Desde 1990, la mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidos y otros países industrializados -ha ido disminuyendo a un ritmo de aproximadamente 2,2% por año. En Estados Unidos, este descenso ha-sido atribuido tanto a los avances en el tratamiento adyuvante como al uso de la mamografía de cribado, en la misma medida. Sin embargo, en contraste con su guía de 2002, las recomendaciones más recientes de la US Preventive Task Force (USPSTF) de Estados Unidos publicadas en noviembre de 2009 apoyan la reducción del uso de la mamografía como prueba de detección, lo que dio lugar a gran confusión y controversia. Los dos cambios más discutidos fueron la reclasificación del cribado para las mujeres de 40 a 49 años a partir de una recomendación B (basada en la evidencia moderadamente fuerte) a la recomendación C ("la decisión ... debe ser tomada por una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluidos los valores del paciente respecto de los beneficios y daños específicos"), y la recomendación de que la frecuencia del cribado se reduzca de 1 a 2 años, a 2 años.

No se refiere a la detección del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo, es decir, las mujeres con un riesgo de cáncer de mama mayor al 20-25%, sobre la base de pruebas genéticas, con fuertes antecedentes familiares (por ejemplo, varios casos de aparición temprana de cáncer de mama, cáncer de ovario o ambos) o, irradiación terapéutica temprana en el pecho que ya ha sido revisado previamente.

Estrategias y evidencias para el cribado
La decisión de hacer pruebas de detección en una población particular o en determinados paciente por una enfermedad implica evaluar los costos y los beneficios. En el caso de la detección del cáncer de mama, los beneficios más importantes son la reducción del riesgo de muerte y el número de años de vida ganados. Los costos incluyen el estado financiero y otros gastos producidos por el régimen de cribado en sí mismo (riesgo de la irradiación, dolor, molestias y ansiedad), el diagnóstico diferencial resultante del diagnóstico en el caso de resultados positivos falsos y el sobrediagnóstico (la detección de un cáncer que nunca se hubiera convertido en clínicamente evidente). La relación costo/beneficio diaria varía significativamente con la edad del paciente.

Mujeres de 50 a 69 años
La mamografía de detección para las mujeres de 50 a 69 años es casi universalmente recomendada. Uno de los ensayos incluido en el metaanálisis mostró que el grupo de mujeres de 60 años sometidas al estudio de detección tenía una reducción significativa de la mortalidad, resultado que no se repitió en el grupo de mujeres cribadas de 50 años. Sin embargo, el metaanálisis reveló reducciones significativas en el número de muertes por cáncer de mama en ambos grupos etarios 14% en las mujeres de 50 años y 32% en las mujeres de 60 años.

La mayor reducción en el grupo de mujeres de más edad refleja la mayor sensibilidad de la mamografía con la edad, que se asocia con una disminución de la densidad de la mama  y la lentitud del crecimiento tumoral. El hecho de que el número necesario de mujeres cribadas para prevenir una muerte por cáncer de mama es menor en las mujeres de 60 años refleja esta mayor sensibilidad, como así la mayor incidencia de cáncer de mama en este grupo de edad.

Mujeres de 70 años de edad o más
Con respecto a los efectos del cribado por mamografía en las mujeres ≥70 años, los datos son limitados. El único estudio clínico aleatorizado que incluyó a este grupo de mujeres no mostró ningún beneficio.

En un programa nacional de detección en el norte de Suecia, el riesgo relativo de muerte por cáncer de mama en mujeres de 70 a 74 años que fueron invitadas a someterse a los exámenes de detección, en comparación con aquellas que aún no habían sido invitadas, fue 1,08. La utilización independiente de seis modelos estadísticos basados en los datos del cribado clínico y los datos sobre la evolución del cáncer en Estados Unidos, la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) del National Cancer Institute estima que se pueden prevenir 2 muertes más por cáncer de mama/1.000 mujeres examinadas a partir de la edad de 70 a 74 años, con pocos beneficios cuando la detección se extiende más allá de los 74 años. No hay acuerdo en no hacer el cribado a las mujeres que tienen enfermedades coexistentes graves y una esperanza de vida inferior a 5 a 10 años.

Mujeres de 40 a 49 años
Aunque ningún ensayo aleatorizado individual ha demostrado claramente una reducción de la mortalidad por la detección mamográfica en las mujeres de 40 a 49 años, varios metaanálisis que incluyeron a este grupo etario han mostrado que la mortalidad por cáncer de mama se reduce significativamente (de 15 a 20%). Según estos resultados, como así los de su propio meta-análisis que demostró que la mamografía s asoció con un riesgo relativo de muerte por cáncer de mama de 0,85, la USPSTF había recomendado con anterioridad el cribado por mamografía de las mujeres de 40 a 49 años.

Debido a que se argumentaba que el beneficio del cribado de las mujeres de 40 años podría en gran parte ser atribuido a la detección del cáncer después de los 50 años de las mujeres que se habían inscrito en el programa a los 40 años, el estudio Age evaluó los efectos de la detección de casi 161.000 mujeres 39 a 41 años de edad. Las mujeres asignadas al azar a practicarse una mamografía anual hasta la edad de 48 años no tuvieron una reducción significativa del riesgo de muerte por cáncer de mama (relación de riesgo 0,83) mientras que el riesgo de muerte por cualquier causa fue de 0,97, en un seguimiento medio de 10,7 años (número necesario del cribado para evitar una muerte por cáncer de mama, 2512). Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones, las cuales podrían haber disminuido el beneficio observado, incluyendo la técnica utilizada para la mamografía (visión única), el fracaso para alcanzar el tamaño de la muestra y el número de proyecciones previstos y, la tasa de cumplimiento del 70%.

Un metaanálisis actualizado de la USPSTF que incluyó los resultados del estudio Age y los resultados a largo plazo del estudio Gotemburg Breast Screening arrojó resultados similares a los del metaanálisis anterior (riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, 0,85); el número necesario para invitar al cribado fue 1904. Un análisis de sensibilidad que excluyó a un ensayo en el que se utilizó una técnica mamográfica obsoleta y un estudio con limitaciones metodológicas graves no modificaron sustancialmente los resultados. La decisión de la USPSTF para cambiar la recomendación está muy influenciada por los importantes resultados del estudio Ageel único estudio que se ocupó específicamente de mujeres de 40 años. Para considerar la relación costo/beneficio se tuvieron en cuenta el menor riesgo de cáncer de mama, la menor sensibilidad mamográfica y la mayor tasa de resultados positivos falsos entre las mujeres jóvenes en comparación con las mujeres de más edad, y se concluyó que dicha relación era insuficiente para permitir una recomendación de detección de rutina para las mujeres <50 años. Sin embargo, este cambio en la recomendación sigue siendo muy controvertido, sobre todo por el mayor número de años de esperanza de vida ganado con la prevención de la muerte por cáncer de mama en mujeres jóvenes. De acuerdo con los modelos estadísticos, los estudios de detección iniciados a los 40 años en lugar de los 50 años podrían evitar 1 muerte adicional por cáncer de mama/1.000 mujeres cribadas, lo que da como resultado 33 años de vida ganados.

Frecuencia de los exámenes de detección
Un cambio muy controvertido propuesto por la USPSTF fue pasar de las recomendaciones de 2002 (examen mamográfico cada 1-2 años) a las normas de 2009, que recomiendan el examen cada 2 años. Este cambio estuvo avalado por la observación de que la mortalidad por cáncer de mama en los estudios aleatorizados fue similar con el cribado anual y el cribado cada 18 a 33 meses. Por otra parte, hubo poca diferencia en la probabilidad de detectar cáncer de mama avanzado con la evaluación anual en comparación con el programa cada 2 años. En los modelos estadísticos, el cribado de las mujeres de 50 a 69 años cada 2 años mantiene el 81% de beneficio asociado con el cribado anual; comparado con el cribado cada 2 años, el cribado anual previno alrededor de 2 muertes adicionales por cáncer de mama cada 1.000 mujeres estudiadas.

En el análisis basado en los datos del programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) del National Cancer Institute, un intervalo de cribado a 2 años no se asoció con un aumento del riesgo de enfermedad en etapa tardía en las mujeres ≤50 años, en comparación con el intervalo de 1 año, pero se asoció con mayor riesgo en mujeres de 40 a 49 años (riesgo relativo 1,35) una observación atribuida a la tasa de crecimiento más rápido de los tumores de mama en mujeres jóvenes. Aunque esta observación parece apoyar una evaluación anual para las mujeres de 40 años, un estudio reciente mostró que la tasas de crecimiento más rápido del tumor solo era un contribuyente menor para la menor sensibilidad de la mamografía en las mujeres jóvenes y que la principal explicación fue la poca detectabilidad del tumor, debido predominantemente a la mayor densidad de la mama.

 

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