Control de la hemorragia | 27 AGO 12

Cesárea: ¿Ocitocina en bolo o con el agregado de una infusión?

El agregado de una infusión de ocitocina después del parto por cesárea reduce la necesidad de agentes uterotónicos adicionales sin afectar la incidencia global de la hemorragia obstétrica mayor.
Autor/a: Dres. : Sharon R Sheehan, Alan A Montgomery, Michael Carey¸Fionnuala M McAuliffe, Maeve Eogan, Ronan Gleeson, Michael Geary, Deirdre J Murphy BMJ 2011; 343: d4661 doi: 10.1136/bmj.d4661

Introducción
La cesárea es una de las principales operaciones que con más frecuencia se realizan en las mujeres en todo el mundo. En las últimas cuatro décadas, estas operaciones han aumentado entre el 20% y el 30% en los países más desarrollados, hasta un 40% en China, alcanzando el 70% en algunos países de América Latina. La morbilidad operatoria incluye la hemorragia, la anemia, los riesgos de la transfusión, la histerectomía y, en los casos graves, la muerte materna. La hemorragia obstétrica es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo, y en la mayoría de los casos está relacionada con la atonía uterina.

Aunque el valor de la administración sistemática de ocitócicos después del parto, destinados a reducir la hemorragia posparto vaginal, ha sido quedado gien establecido, pero su valor después de la operación cesárea ha recibido poca atención. Se supone que los beneficios de los ocitócicos que se observan en los partos vaginales también se aplican a la operación cesárea. Las guías del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Reino Unido) para la operación cesárea recomiendan una dosis de 5 UI de ocitocina en bolo intravenoso lento después del parto del feto. Esta dosis está basada en los principios del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto y es compatible con la práctica en la mayor parte de los países de Europa y Australia. En una encuesta a los obstetras y anestesistas del Reino Unido, el tratamiento estándar fue un bolo de ocitocina, aunque la dosis varió entre 5 UI y 10 UI. En los centros donde el bolo de ocitocina se utiliza de manera rutinaria, peri cuando se produce una hemorragia recurren a una infusión adicional de ocitocina. Esta práctica ha llevado a algunos obstetras a utilizar una infusión adicional de ocitocina en forma selectiva o de rutina para casos de alto riesgo, a pesar de la falta de evidencia para apoyar esta práctica.

Por el contrario, una práctica alternativa en los Estados Unidos recomienda el uso de una infusión de ocitocina en lugar de una dosis en bolo. Este enfoque puede estar reflejando la preocupación acerca de los efectos fisiológicos de la ocitocina cuando es administrada en bolo intravenoso. La ocitocina tiene una vida media corta (40-10 minutos) y por lo tanto, la ventaja potencial de una infusión de ocitocina en la cesárea es la de mantener la contractilidad uterina durante todo el procedimiento quirúrgico y el período posparto inmediato, que es el momento en que mayormente se produce la hemorragia. Se han evaluado varios agentes uterotónicos nuevos, y una guía canadiense reciente recomienda para la operación cesárea el uso de carbetocina (un  ocitócico sintético de acción prolongada) en lugar de la ocitocina. Sin embargo, la carbetocina es cara y no está disponible en lugares donde los recursos son escasos.

El objetivo de este estudio fue comparar una dosis estándar de 5 UI de ocitocina en bolo y una infusión adicional de 40 UI de ocitocina (bolo e infusión) con un bolo de 5 UI de ocitocina y la infusión de placebo (bolo único), para determinar si el uso de un fármaco barato y ampliamente utilizado puede mejorar aún más la prevención de la hemorragia en la operación cesárea.

Los autores postulan que una infusión sistemática adicional de ocitocina reduciría tanto la incidencia de la hemorragia obstétrica mayor como el uso de un agente uterotónico adicional para prevenir la atonía uterina.

Diseño
Estudio a doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, que se llevó a cabo desde febrero de 2008 hasta junio de 2010 en 5 maternidades de la República de Irlanda. Los participantes fueron 2.069 mujeres con indicación de cesárea electiva de un embarazo simple. Se excluyeron las mujeres con placenta previa, trombocitopenia, coagulopatías, hemorragia obstétrica mayor previa (> 1.000 ml) o fibroma conocido, las mujeres bajo tratamiento anticoagulante, las que no entendían el idioma inglés y las menores de 18 años.

Intervención
El grupo intervenido recibió una inyección intravenosa lenta en bolo de 5 UI de oxitocina durante 1 minuto más la infusión adicional de 40 UI de ocitocina en 500 ml de solución salina al 0,9% durante 4 horas (bolo e infusión). El grupo placebo recibió 5 UI de ocitocina en bolo durante 1 minuto y 500 ml de solución salina 0,9% durante 4 horas (infusión de placebo) (bolo solamente).

Resultado principal: hemorragia obstétrica importante (pérdida de sangre >1.000 ml) y la necesidad de un agente uterotónico adicional.

Resultados
No se hallaron diferencias en la incidencia de hemorragia obstétrica mayor entre ambos grupos; bolo e infusión: 15,7% (158/1007) v bolo solo: 16,0%  (159/994), riesgo relativo ajustado 0.98). La  necesidad de un agente uterotónico adicional  en el grupo de bolo e infusión fue menor que en el grupo de bolo solamente: 12,2% (126/1033) vs. 18,4% (189/1025), RR 0,61 (0,48 a 0,78). Las mujeres del grupo bolo e infusión fueron menos propensas a tener una hemorragia obstétrica importante que las mujeres que recibieron ocitocina en bolo solamente según fuesen tratadas por un obstetra de menor o mayor experiencia (menor experiencia vs. mayor experiencia) (RR 0,57; 0,35 a 0,92).

Comentario
En este gran ensayo muulticéntrico de mujeres que dieron a luz por cesárea por elección, se comprobó que una infusión de ocitocina asociada a un bolo de ocitocina no tuvo ningún efecto sobre la incidencia global de hemorragia obstétrica mayor en comparación con un bolo de ocitocina e infusión de placebo. Sin embargo, una infusión adicional de ocitocina redujo la necesidad de otro agente uterotónico. La hemorragia obstétrica mayor se redujo después del uso de ocitocina en bolo e infusión de ocitocina en las cesáreas realizadas  por obstetras noveles en comparación con los obstetras de alto nivel. El uso de una infusión de ocitocina después de un bolo inicial no aumentó la incidencia de efectos colaterales.

Fortalezas y limitaciones
Los autores destacan como fortalezas del estudio el haber realizado un gran ensayo clínico pragmático en los 5 centros de maternidad en la República de Irlanda; haber definido la población con cuidado, con una serie de indicaciones para la operación cesárea y diferentes grados de experiencia del cirujano. Además, dicen, los resultados son generalizables a poblaciones similares y las técnicas quirúrgicas y la anestesia fueron estandarizadas. Los datos fueron recolectados por personal capacitado debidamente para la medición de la pérdida de sangre. El volumen de células empaquetadas se controló cada 48 horas después del parto para proporcionar un intervalo adecuado para el equilibrio hemodinámico.

Algunas limitaciones mencionadas por los autores fueron que se debería haber incluido un tercer grupo de comparación que reflejara la práctica clínica actual en EE.UU. y el uso de un bolo de placebo con una infusión de ocitocina (infusión solamente). Sin embargo, este grupo adicional habría requerido una desviación de los protocolos hospitalarios basados en las recomendaciones formuladas por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. A pesar de que considera este enfoque, los autores piensan que no habría sido aceptable en cualquiera de los centros de reclutamiento utilizados, donde la ocitocina en bolo es la práctica estándar. Por lo tanto, los autores dicidieron seguir las directrices del Reino Unido, basando su decisión en los beneficios descritos para el parto vaginal de una dosis de ocitocina en bolo, que ha demostrado un papel en la prevención de la hemorragia posparto. Los mecanismos de acción de la ocitocina en bolo y la infusión se cree que son diferentes; un bolo causa la constricción de los senos venosos, lo que lleva a la separación de la placenta y la hemostasia del lecho placentario, mientras que la infusión mantiene la contractilidad del útero.

Después de haber debatido la elección del resultado primario, los autores decidieron la utilización de dos resultados, los cuales reflejan la atonía uterina. La hemorragia obstétrica mayor es el resultado clínico más relevante, ya que es la causa principal de muerte materna en todo el mundo. Sin embargo, los médicos intervienen en caso de atonía uterina administrando un agente uterotónico adicional. En sí misma, la intervención sería un resultado importante. Se midió el total de la pérdida de sangre en el momento de la cesárea, pero se eligió un cálculo basado en estimaciones, sobre la base del volumen pre y postoperatorio de células empaquetadas, como un resultado primario,  en interés de la objetividad. La pérdida de sangre sería más relevante en ambientes de escasos recursos, donde los análisis de sangre no se realizan de manera rutinaria.

Comparación con la literatura existente
Un ensayo comparó la ocitocina en bolo y la infusión de placebo con la ocitocina en bolo más 30 UI de ocitocina en infusión. Los datos mostraron una reducción tanto del uso de uterotónicos adicionales como de hemorragia obstétrica mayor. Sin embargo, estos resultados no son generalizables ya que todas las cesáreas fueron realizadas en un hospital militar con anestesia general de rutina. En los países desarrollados, las técnicas de anestesia regional son estándar en la cesárea electiva siendo raro el uso de la anestesia general. Se sabe que la anestesia general aumenta la pérdida de sangre en el momento de la cesárea como así los agentes inhalatorios pueden reducir la contractilidad uterina y aumentar la atonía.

 Otro pequeño estudio investigó los efectos de un bolo de placebo y la infusión de ocitocina y los comparó con los de un bolo de ocitocina e infusión de ocitocina no hallando diferencias en la necesidad de un agente uterotónicos La anestesia general en las primeras 24 horas después de la cesárea. Sin embargo, este estudio es relevante para la práctica en EE.UU. pero no para las prácticas europeas, y se limitó a pacientes con alto riesgo de atonía uterina, sin una cirugía ni anestesia estandarizada mientras que la pérdida de sangre fue estimada en forma visual. Por el contrario, dicen los autores, “nosotros examinamos una muestra muy grande de mujeres sometidas a operación cesárea electiva, con anestesia regional y consideramos que nuestros resultados son más relevantes para la población obstétrica en general.”

 

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