La perspectiva de Salud Pública (Parte 2) | 27 AGO 12

Guía para el control de Enterobacterias resistentes al carbapenem II

Revisión del papel de las autoridades de salud pública en el control de las Enterobacteriaceae resistentes a carbapanem (CRE).
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Compromiso de la salud pública

Transmisión de CRE entre centros de salud

Los pacientes colonizados o infectados con CRE pueden solicitar atención médica en más de un hospital y sirven como un reservorio que puede facilitar la diseminación de CRE de un centro de salud a otro. Con la presión de reducir la permanencia de los pacientes en un hospital de agudos, aquellos que requieren un tratamiento médico complejo suelen ser trasladados a servicios de atención a largo plazo (por ej., hospitales de agudos de atención a largo plazo o residencias de enfermería especializada) hasta completar  su tratamiento. A menudo, estos pacientes necesitan volver a internarse, ya sea en el mismo hospital u otro diferente. Esta manera de compartir los pacientes entre los centros de salud puede facilitar la diseminación regional de las CRE.

Abordaje regional del control de CRE

Para prevenir la emergencia y posterior diseminación de CRE se recomienda hacer un control regional coordinado entre los centros de salud. La implementación de este control permitió controlar los enterococos resistentes a la vancomicina en la región de Siouxland, en los Estados Unidos y reducir la incidencia nacional de CRE en Israel. Dada la capacidad de los departamentos de salud estatales y locales para interactuar con diferentes tipos de centros sanitarios, la salud pública está en una posición particular para coordinar la respuesta local y regional de los organismos a multi-resistentes (OMR), como las CRE, despertando una mayor conciencia de la situación dentro de su jurisdicción y facilitando la implementación de medidas apropiadas de control.

La respuesta de salud púbica óptima varía de acuerdo con la prevalencia de CRE dentro de una determinada jurisdicción. Sobre la base de una evaluación inicial de la prevalencia o incidencia de CRE, las estrategias de prevención pueden adaptarse a las regiones geográficas según la siguiente clasificación: a) regiones sin CRE, b) regiones con pocos pacientes colonizados o infectados con CRE y, c) regiones  donde es común la presencia de CRE. No hay una definición estándar de estas dos últimas categorías, pero para determinar una clasificación regional se pueden tener en cuenta algunos criterios, expuestos más adelante. 

En las regiones donde no hay pacientes colonizados o infectados, o hay muy pocos, puede haber una oportunidad importante para prevenir la aparición futura de CRE, poniendo en práctica tempranamente medidas agresivas. Para las regiones donde es común CRE puede requerirse una aplicación más amplia de ciertas medidas de prevención generales. Sin embargo,  debido a la elevada prevalencia de CRE, se recomienda adoptar medidas suplementarias adaptadas a cada región, basadas en las consultas realizadas a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y en concordancia con el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee y su “Guidelines for Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings”. 

Para este documento, una región podría representar una parte de un estado, o aún varios estados. En algunas regiones, los pacientes pueden estar compartidos por diferentes jurisdicciones y/o estados. Idealmente, para el control de los OMR, los departamentos de salud estatales pueden tomar la iniciativa y coordinar a los departamentos locales. Sin embargo,  dependiendo de la región, las estrategias de prevención también pueden requerir la coordinación interestatal.

Vigilancia regional de CRE

Los departamentos de salud deben conocer la prevalencia o incidencia de CRE en su jurisdicción mediante ciertas formas de vigilancia regional de esos organismos. La definición provisoria de CRE emitida por los CDC para la vigilancia de CRE se refiere a las Enterobacteriaceae que no son sensibles a uno de los carbapenems y son resistentes a todas las cefalosporinas de tercera generación que fueron probadas. Como mínimo, la vigilancia inicial estará dirigida a los organismos críticos (K. pneumoniae, E. coli y, Enterobacter spp.  que cumplen con los criterios de la definición de CRE).

Las opciones para llevar a cabo la vigilancia incluyen la notificación obligatoria de CRE al centro de salud, por parte del laboratorio, o la realización de encuestas por el equipo de Prevención de las Infecciones y/o los jefes de los laboratorios de los centros de salud, por teléfono o por correo electrónico (por ej., haciendo encuestas en línea). Esta encuesta podría también ser modificada para ser usada en otros servicios de atención de agudos a largo plazo.

Se recomienda que la encuesta hecha por los departamentos de salud recojan como mínimo los siguientes datos de los centros de salud:

• Demografía de las instalaciones incluyendo la ubicación y el nombre del servicio, si es posible.

• Frecuencia general de detección de CRE (diaria, semanal, mensual, etc.).

• Frecuencia de casos de CRE relacionado con el momento de la detección (por ej., dentro de las 48 oras o más de la admisión).

• Si el equipo de Prevención de las Infecciones hace la encuesta, determinar si se han implementado las medidas de vigilancia y prevención de las infecciones.

A los no respondedores se les anima a facilitar la realización de la encuesta en el momento oportuno (por ej., 1-2 semanas) y aumentar las tasas de respuesta mediante recordatorios por correo electrónico o llamadas telefónicas.

Estrategias de prevención regionales

Regiones sin identificación de CRE

Vigilancia regional e información de los resultados

En las regiones que no han identificado pacientes colonizados o infectados con CRE, se recomienda que los departamentos de salud apliquen medidas intensivas para la detección futura de CRE, como la notificación de la aparición de CRE, para garantizar su detección una vez que aparece. Si la notificación de CRE no es posible, los departamentos de salud deben hacer encuestas en los centros de salud sobre la presencia de CRE y brindar información para fortalecer el estado de alerta.

La frecuencia de la vigilancia puede depender de la prevalencia de CRE en las zonas o jurisdicciones vecinas. Por ejemplo, en una zona donde los lugares vecinos han tenido pacientes colonizados o infectados con CRE, es razonable hacer las pruebas de vigilancia cada 3 meses o mensualmente. Para mantener actualizado el valor de la prevalencia en las regiones circundantes, los departamentos de salud vecinos deben establecer un actualizadas las comunicaciones con los demás centros, acerca del nivel de actividad de CRE dentro de sus respectivas jurisdicciones.

Educación de los centros de salud

Los departamentos de salud también deben aumentar la conciencia entre los centros sanitarios acerca de la importancia de CRE en la salud pública, las medidas de prevención recomendadas y la importancia del reconocimiento oportuno de cualquier paciente colonizado o infectado con CRE. Esto podría incluir la educación específica impartida por el equipo de Prevención de las Infecciones y otro personal de salud y podría tener lugar a través de conferencias, sesiones de formación o, seminarios o boletines informativos.

Regiones con poca identificación de CRE

Las estrategias de prevención aquí descritas sirven para las regiones donde la mayoría de los servicios de salud no internan pacientes con CRE en forma regular. Esto podría incluir las regiones donde los servicios pueden haber identificado pacientes colonizados o infectados pero en forma poco frecuente (por ej., mensualmente o más), como así regiones donde algunos servicios pueden tener varios pacientes colonizados o infectados con CRE pero que están rodeados por servicios con solo unos pocos casos o ninguno.

En estas situaciones, los departamentos de salud deben mantener un abordaje agresivo para controlar las CRE, lo que puede requerir un trabajo más estrecho con los centros de salud específicos, dirigiendo la prevención a ciertas partes de la región. Las regiones con pocas CRE también tienen mayor necesidad de aumentar la conciencia de la situación en todas las instalaciones, teniendo en cuenta cuál es la que más ha sufrido el impacto de las CRE.

Vigilancia regional e informe de los resultados: prevención dirigida

Los departamentos de salud deben considerar la notificación de CRE (por ej., por el laboratorio) para realizar un seguimiento de las tasas de CRE dentro de su jurisdicción, a los efectos de identificar los casos nuevos y evaluar la eficacia de las medidas para la prevención de las infecciones. Si esto no es posible, los departamentos de salud deben continuar inspeccionando las instalaciones de atención de agudos y a largo plazo en forma periódica, para detector la presencia de CRE. Los resultados de la vigilancia de CRE deben ser conocidos en cada servicio (vía circulares, mensajes por correo electrónico o, presentaciones en conferencias regionales), incluyendo a los directores de los servicios, con el fin concientizar sobre la situación regional actualizada con respecto a las CRE.

Conociendo cuáles son los servicios que tienen pacientes colonizados o infectados con CRE, se puede obtener un beneficio mayor de un abordaje regional coordinado para el control de las CRE, permitiendo que los servicios cercanos implementen las acciones apropiadas. Por ejemplo, los pacientes internados en servicios que tienen CRE podrían ser ubicados preventivamente bajo las Precauciones de Contacto, a la espera de los resultados de los cultivos de vigilancia. Los departamentos de salud pueden brindar información de los resultados, estratificados por tipo de servicio o distribución geográfica. El conocimiento de cuáles zonas de las regiones tienen CRE pueden permitir que los centros cercanos intensifiquen sus medidas preventivas, con el soporte de la consulta al departamento de salud.

Implementación de las medidas de prevención

 

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