Tratamiento anti-factor de crecimiento endotelial vascular en la cirugía filtrante de glaucoma
La cirugía filtrante para tratar glaucoma consiste en drenar el humor acuoso hacia el espacio sub-Tenon, este procedimiento puede consistir en una trabeculectomía, algunos tipos de cirugía no penetrante y/o el implante de válvulas y su éxito depende de la resistencia que presente la cicatrización, lo que varía con cada paciente. Cuando la cicatrización no es deficiente aparece hipotonía, mientras que si la cicatrización es excesiva vuelve a aumentar la PIO. Luego de trabeculectomía y otras cirugía filtrantes, se produce fibrosis epiescleral y conjuntival como resultado de migración progresiva de fibroblastos, proliferación y acumulación de colágeno y angiogénesis en el lugar de la filtración. Según estudios histológicos la mayor proliferación de fibroblastos ocurre entre el tercer y quinto día postoperatorios. El uso preventivo de fluorouracil 5 y mitomicina C ha mejorado los resultados de esta cirugía significativamente. Sin embargo, mecanismos no específicos provocados por estos agentes pueden ocasionar muerte celular y ampollas avasculares con paredes delgadas, susceptibles de pérdidas, infecciones y disestesia. Con niveles inferiores de exposición, hay menos complicaciones con la ampolla, pero es común que falle la filtración. El objetivo debe ser encontrar moduladores de la cicatrización que hicieran que los resultados fueran más predecibles, no tan variables.
Se ha demostrado que FCEV tiene incidencia en la reacción de la cicatrización. En el presente estudio se investigó el uso de bevacizumab y otros anticuerpos monoclonales anti-FCEV para controlar la cicatrización después de cirugía de filtración anti-glaucoma.
El objetivo del estudio fue encontrar pruebas que avalen el uso de la inhibición de FCEV para reducir la actividad fibroblástica después de trabeculectomía, identificar el método óptimo de administración y tratar de aclarar el papel potencial que juegan los anticuerpos monoclonales anti-FCEV en la cirugía filtrante anti-glaucoma, en comparación con mitomicina C y fluorouracil 5. La cantidad de artículos publicados es reducida y la mayoría tienen muestras poco numerosas. Por lo tanto, no se puede realizar un meta-análisis completo sobre el tema.
Los niveles elevados de FCEV en el humor acuoso de pacientes con glaucoma que se disponen a ser intervenidos mediante trabeculectomía, al igual que otras citoquinas elevadas, predispone a los pacientes con glaucoma a tener una mala cicatrización después de la intervención. Dichos niveles aumentan aun más después de la cirugía anti-glaucoma. Se ha demostrados que estos niveles de FCEV pueden evitarse mediante la combinación de inyecciones subconjuntivales e intracamerales de bevacizumab o mediante una sola inyección intravítreo. La demostración in vitro de que bevacizumab impide la proliferación de fibroblastos e inhibe la contracción del gel de colágeno proporciona un argumento sólido para seguir investigando el efecto de bevacizumab en la cicatrización postoperatoria de la cirugía filtrante anti-glaucoma.
Aún se desconoce cual es la vía de administración, dosis y frecuencia óptimas. Curiosamente, las pruebas en animales indican que la inyección intravítrea no tiene ventajas sobre la subconjuntival. La aplicación intravítreo alcanza niveles de concentración más elevados dentro del ojo, pero las pruebas indican que contrariamente a lo esperado, la inyección conjuntival puede brindar niveles en los tejidos por un tiempo tan prolongado como el de la intravítreo.
Vale la pena hacer un paralelo con otro agente anti FCEV, lerdelimumab. Lamentablemente, en un estudio sobre dicho agente no se lograron valores finales significativos, lo que hizo que se discontinuara la comercialización. No obstante los investigadores notaron que las ampollas tratadas con lerdelimumab, eran funcionales y tendían a presentar una apariencia vascular más normal que las ampollas tratadas con mitomicina.
Es esencial identificar cual es la vía de administración más adecuada si se ha de adoptar bevacizumab como alternativa a la mitomicina C y fluorouracil 5. También es importante determinar como se posiciona bevacizumab con respecto a fluorouracil 5 y mitomicina C. Los estudios en animales que hemos revisado sugieren que bevacizumab es más efectivo que las otras drogas. Es interesante observar que, asimismo, se notó que bevacizumab podría tener un efecto sinérgico al combinarse con fluorouracil 5. Al momento de realizar la presente investigación no había estudios comparativos entre los anticuerpos anti-FCEV y la mitomicina C. Quedan muchas dudas por aclarar, por lo que se deberá seguir investigando el tema.
Conclusiones:
Existen evidencias acerca del rol del factor de crecimiento endotelial vascular en la cicatrización después de la cirugía filtrante anti-glaucoma. No está claro aún cual es la mejor vía de administración, dosis y efecto comparado con mitomicina C y fluorouracil 5. Hay pruebas acerca de que la inyección subconjuntival podría producir un nivel sostenido en tejidos intraoculares y de que bevacizumab podría actuar sinérgicamente con fluorouracil 5. A pesar de que no hay estudios comparativos, no pareciera que bevacizumab solo sea tan eficaz como mitomicina C, aunque la morfología de la ampolla podría ser mejor.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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