Colonización materna y neonatal con S. Aureus

El Staphylococcus Aureus meticilino resistente (SAMR) causa aproximadamente 100.000 infecciones invasivas y aproximadamente 20.000 muertes por año en los Estados Unidos; de los cuales ~1000 infecciones y ~100 muertes se producen en niños <1 año. Por otra parte, el SAMR causa entre el 59% y el 72% de todas las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTBs), y hasta un 95% de todas las IPTBs en niños son causadas por SAMR de la comunidad (SAMR-C). Actualmente el SAMR afecta a individuos previamente sanos sin factores de riesgo conocidos, y el SAMR-C se ha convertido en el clon más frecuente de S. Aureus en muchas comunidades, causando enfermedad en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCINs) e incluso entre lactantes sanos nacidos a término.

Aproximadamente un tercio de la población general es portadora de S. Aureus en sus fosas nasales, y la colonización por estafilococos es un factor de riesgo conocido para infecciones posteriores. Datos previos sugieren que la frecuencia de colonización por SAMR se encuentra entre el 1% y el 4% en niños y madres, aunque algunas zonas de los EE.UU. experimentan tasas más altas de colonización. Mientras que los factores de riesgo conocidos para la colonización del lactante con S. Aureus incluyen a la lactancia materna, número de miembros del hogar, bajo peso al nacer, baja edad gestacional,  catéteres, y cantidad de días de antibióticos o ventilación mecánica, no está claro si la colonización nasal y anogenital materna juega un papel en la colonización infantil. Las madres colonizadas pueden transmitir el SAMR a sus hijos, pero no queda claro si existe una posibilidad real para la transmisión materno-infantil vertical significativa de SAMR.

El objetivo de los autores fue determinar la epidemiología clínica y molecular de la colonización por estafilococos en las madres y sus hijos desde el tercer trimestre del embarazo hasta los 4 meses después del nacimiento. Con la obtención de muestras nasales en cada punto en el tiempo, los autores estimaron la frecuencia de colonización por estafilococos y analizaron las características moleculares de estos aislamientos. También se buscó examinar si la colonización materna por SAMR nasal y/o vaginal se asocia con la colonización posterior o infección en el niño.

Métodos

Población de estudio 

Se realizó un estudio prospectivo sobre colonización por SAMR en una cohorte de pares materno-infantiles entre junio de 2007 y marzo de 2009. Los autores invitaron a participar a mujeres que estaban en su tercer trimestre de embarazo (34-36 semanas de gestación) y eran atendidas en la Clínica de Obstetricia del Centro Médico de la Universidad Vanderbilt (CMUV) en Nashville, Tennessee, o en el  Grupo Médico de Clínica Obstétrica de la Universidad del Centro de Ciencias de la Salud de Tennessee en Memphis, Tennessee. Las mujeres tenían que ser >18 años de edad, dispuestas a cumplir con los procedimientos relacionados con el estudio (incluyendo los hisopados nasales, el enrolamiento de su hijo cuando naciera, y la voluntad de acudir a las visitas de seguimiento), y ser capaces de proporcionar  consentimiento informado por escrito. Las juntas de revisión institucional locales del CMUV y la Universidad del  Centro de Ciencias de la Salud de Tennessee aprobaron el estudio.

Procedimientos del estudio

Se administró un cuestionario en una entrevista personal para determinar los factores de riesgo de exposición y portación de estafilococos, y se obtuvo una muestra de hisopado nasal humedecido de la madre en el momento de la inscripción y en el día del parto. Además, la muestra de cultivo de Estreptococo Grupo B (SGB) recolectada a la madre durante su atención prenatal de rutina se sembró para detectar S. Aureus.
Después de que el bebé naciera, las enfermeras de la sala de recién nacidos o de la UCIN alertaron al personal del estudio dentro de las 2 horas del parto. Los cultivos de fosas nasales y del ombligo se obtuvieron con una torunda de algodón humedecido antes de la aplicación del triple colorante al ombligo. Para los recién nacidos, los cultivos fueron repetidos inmediatamente antes del alta.

Después del alta, se les pidió a las madres enroladas en el CMUV que volvieran con sus niños al Centro Pediátrico de Investigación Clínica para la toma de muestras de cultivo de fosas nasales a los 2 y 4 meses de edad de sus hijos, mientras que las muestras en Memphis se recolectaron solamente si los participantes regresaban voluntariamente. Se administraron cuestionarios en cada visita para evaluar los factores de riesgo para la exposición y la portación de estafilococo, historia de infección materna o del bebé por estafilococos, antecedentes de hospitalización u otras enfermedades y procedimientos médicos, y el uso de antibióticos. Las historias clínicas fueron revisadas para constatar enfermedades clínicamente relevantes compatibles con infecciones por estafilococos. Las madres fueron instruidas para alertar al personal del estudio si sus niños desarrollaban IPTBs o si ellas o sus niños eran hospitalizados por cualquier motivo. Esto permitió obtener cultivos adicionales, cuando fuera apropiado.

Cultivos y laboratorio molecular

Todas las muestras recogidas en este estudio fueron procesadas en el CMUV. Las torundas nasales y del cordón umbilical se colocaron en caldo de soja tríptico con 6,5% de ClNa y se incubaron durante 24 horas a 37°C en un medio enriquecido. Las muestras vaginales fueron procesadas primero en el Laboratorio de Microbiología del CMUV e inoculadas en caldo Lim (Becton, Dickinson, y Co., Franklin Lakes, NJ) para la detección de SGB. Después del enriquecimiento de todas las muestras, un inóculo de 10µL se extendió sobre placas de agar sal manitol con y sin 4 µg/ml de oxacilina y se incubaron durante 48 horas a 37°C. Si se observaba crecimiento amarillo, las colonias fueron sembradas en caldo de soja tríptico con sangre de oveja al 5% e incubadas durante 24 horas a 37 °C.

Se realizaron pruebas de aglutinación de látex para la detección de factor de aglutinación (Staphaurex; Remel, Lenexa, KS), y la presencia del gen Nuc (específico de S. Aureus) fue confirmada por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los aislamientos que se confirmaron como SAMR mediante la detección por PCR del gen mecA fueron luego caracterizados por tipificación SCCmec, mediante el uso de la estrategia múltiplex de Oliveira y De Lencastre. Los aislamientos no tipificables por la estrategia múltiplex se sometieron a la tipificación de clase ccr y mec como ya se describió previamente. Se realizó la detección del locus del gen leucocidina Panton-Valentín (LPV), como se ha descrito en otra parte. La tipificación genética de los aislamientos de SAMR se realizó por PCR de secuencia de elemento repetitivo. Los aislamientos con >95% de similitud se definieron como indistinguibles.

Métodos Estadísticos

Se utilizaron las pruebas de Wilcoxon y de X2 de Pearson para comparar las características de los pacientes entre los 2 centros del estudio y entre aquellos niños con y sin colonización al nacer. Las correlaciones entre las características de los pacientes se evaluaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman, y se registraron los pares de variables con una alta correlación antes de proceder al modelado. Se utilizaron los modelos de regresión logística con la estimación de ecuaciones generalizadas (EEGs) para modelar la colonización infantil como una función de la colonización materna en el nacimiento o en el enrolamiento y el tiempo desde el nacimiento (nacimiento, alta, 2 meses, 4 meses), ajustando para los siguientes potenciales factores de confusión: número de nacimientos previos, edad gestacional al momento de la inscripción, tipo de parto, raza e ingreso en la UCIN. El modelo también incluye un término de interacción entre la colonización materna en el parto o el enrolamiento y el tiempo. Debido a la colinealidad potencial, se realizaron modelos de regresión logística separados ya sea con la colonización materna en el nacimiento o la colonización materna al momento de la inscripción como predictores. Se realizó un análisis de sensibilidad en ambos modelos EEGs utilizando los datos de los pacientes incluidos en el CMUV solo.

Resultados

En total, se enrolaron 629 díadas madre-hijo. Los niños colonizados al nacer tenían más probabilidades de tener una madre afro-americana (75% vs 41%, P<0,001) y de haber nacido por vía vaginal (86% vs 69%, P=0,018). No hay otras características de los pacientes asociadas con la colonización por estafilococos del bebé al nacer (datos no mostrado). No se encontraron partos prematuros ya que las mujeres inscriptas estaban preferentemente cercanas al término y habían realizado la detección de SGB. Por lo tanto, todos los lactantes nacieron en la semana 37de gestación o mayor. El tiempo promedio entre la inscripción y el parto fue de 5 semanas, correspondiente al enrolamiento en la semana 34 a 36 y el parto a término.

Comparación entre los dos centros de estudio

Para determinar si las características demográficas fueron similares entre los 2 centros de estudio, se compararon las características de los pacientes entre los 2 sitios. Las mujeres inscritas en la cohorte de CMUV eran mayores (mediana, 26 vs 23 años; P<0,001), tuvieron mayor mediana de edad gestacional al enrolamiento (mediana, 36 vs 35 semanas; P< 0,001), tuvieron menos probabilidades de someterse a una cesárea (27% vs 37%; P=0,008), y eran propensas a tener un historial de mastitis o infecciones estafilocócicas anteriores a la inscripción (3,8% vs 0,4%, P=0,011; 6% vs 2%, P=0,016), respectivamente.

Prevalencia de colonización a través del tiempo

La colonización materna por SAMR fue más alta al momento de la inscripción, con 225 (38,6%) mujeres colonizadas con S. Aureus y 97 (16,6%) colonizadas con SAMR (75 en narinas solamente, 15 con colonización anogenital sola, y 7 con ambas). En el parto, 136 y 53 mujeres estaban colonizadas con S. Aureus y SAMR, respectivamente. A los 2 y 4 meses, 110 y 72 madres tenían S. Aureus, y 41 y 39 tenían SAMR, respectivamente.
Al nacer, 44 (9,3%) niños estaban colonizados con S. Aureus y 12 (2,5%) con SAMR; los hisopos nasales y umbilicales fueron cultivados juntos. Estas frecuencias fueron 41 y 24 al momento del alta, respectivamente. La colonización infantil por estafilococos alcanzó un máximo a los 2 meses de edad, con 121 (38,9%) niños colonizados con S. Aureus y 65 (20,9%) con SAMR, pero volvió a disminuir a los 4 meses, a 65 y 31, respectivamente.

Relación entre SGB y colonización por S. Aureus

De 616 mujeres con resultados de cultivos de SGB, 171 (27,8%) fueron colonizadas con SGB. De éstos, 69 (40,3%) mostraron colonización vaginal por S. Aureus (correlación positiva, P de correlación de Spearman=0,026). La mayoría de las mujeres sin colonización por SGB también carecía de colonización vaginal por S. Aureus (326 de 390 [83,6%]). Por lo tanto, no se observó una relación inhibitoria entre el SGB y la colonización vaginal por S. Aureus en la inscripción. Entre las personas colonizadas con SGB, la proporción de mujeres con  S. Aureus nasal y vaginal  no fue significativamente diferente (33,3% vs 25,6%, respectivamente; P=0,15), y hubo una correlación positiva entre la colonización vaginal y nasal con S. Aureus en la inscripción (Correlación de Spearman P=0,024).

Incidencia de infección

Se observaron sólo 2 infecciones por estafilococos durante el estudio (0,42% de los recién nacidos). Un niño desarrolló un absceso cutáneo, mientras que otro bebé desarrolló una conjuntivitis purulenta. Ambas infecciones se produjeron cerca de la visita de los 2 meses, y ambas fueron causadas por aislamientos de SAMR-C USA300, SCCmec  IV ; y sólo 1 de estos aislamientos contenía LPV.

Asociación entre la colonización materna y la colonización del niño

Para determinar si la colonización materna estaba correlacionada con la colonización futura del niño, se realizaron 2 modelos de regresión logística EEG. La primera evaluación de la colonización materna fue en el enrolamiento (34-37 semanas gestación) como predictor, mientras que la segunda evaluación de la colonización materna fue en el momento del parto. Los modelos incluyeron 476 y 471 díadas madre-hijo con datos completos, respectivamente, y ambos análisis demostraron que la colonización materna por estafilococos aumentó significativamente la probabilidad de colonización por estafilococos del lactante en todos los puntos de tiempo. No hubo pruebas para la asociación entre las características maternas  y la colonización infantil en cualquiera de los puntos de tiempo. Cuando se realizó el mismo análisis sólo con los datos del centro con el seguimiento más completo, los resultados no cambiaron sustancialmente (datos no presentados). También debe ser señalado que los odds ratios para la colonización de los bebés son ligeramente diferentes para la colonización materna en la inscripción versus la colonización materna en el parto. Esto puede ser debido a portación transitoria de la madre, que puede diferir en las pocas semanas entre el enrolamiento y el parto, o para el número diferente de pares disponibles para cada análisis, lo que podría afectar la precisión de la estimación de las probabilidades.

Dada la correlación entre la colonización materna y la colonización del lactante, los autores evaluaron las características de todas las díadas materno-infantiles con colonización simultánea. Se identificaron veinte pares materno-infantiles en los que hubo colonización materna durante el embarazo (enrolamiento) y colonización infantil dentro de las 2 horas del nacimiento. Ocho de estos pares demostraron colonización nasal materna por S. Aureus al momento de la inscripción (de los cuales, 3 fueron SAMR), mientras que 12 madres mostraron colonización por S. Aureus vaginal al momento de la inscripción (de los cuales, 3 fueron SAMR); sólo 2 de estos últimos tuvieron aislamientos indistinguibles, lo que indica transmisión vertical. A continuación, los autores identificaron pares materno-infantiles adicionales en los que hubo colonización materna en el momento del parto y colonización del niño dentro de las 2 horas siguientes al nacimiento o al momento del alta. De las mujeres colonizadas con S. Aureus en el parto, 20 (4,2%) tuvieron niños que estaban también colonizados al nacimiento, y 14 (3%) tuvieron niños colonizados al alta. El SAMR estaba presente en 7 (35%) de 20 y en 8 (57%) de 14, respectivamente. La colonización simultánea alcanzó un máximo a los 2 meses de edad, con 51 díadas materno-infantiles (16,4%, SAMR presente en 19 [37%] de 51); sin embargo, la colonización concurrente disminuyó a los 4 meses de edad, con 23 díadas con colonización (9,3%, SAMR en 10 [43%] de 23).