Adherencia al tratamiento en niños con VIH

La terapia antirretroviral (TAR), específicamente la terapia antirretroviral altamente activa (conocida como HAART), ha permitido que los niños y los jóvenes con VIH prolonguen bien su sobrevida hasta la edad adulta; sin embargo, la falta de adherencia a la terapia antirretroviral se asocia con  progresión de la enfermedad y desarrollo de cepas resistentes que son insensibles a las medicaciones antirretrovirales disponibles. Es necesario al menos un 95% de adhesión para lograr los mejores resultados terapéuticos en adultos; dicho valor es significativamente mayor que las tasas de adhesión necesarias para el manejo efectivo de muchas otras condiciones médicas crónicas. A menudo, los regímenes de TAR son complicados, involucrando instrucciones de dosis y toxicidades especiales. Los jóvenes con VIH se enfrentan a diferentes barreras para la adherencia que los adultos, debido a diversos factores como por ejemplo el rol del cuidador, la edad del niño y su conocimiento del estado de VIH, y la transición a través de la adolescencia hasta la edad adulta.

La Investigación para la Excelencia en el Cuidado y la Salud de Adolescentes, un estudio observacional que incluyó a adolescentes infectados con el VIH por conductas de alto riesgo, reportó que sólo el 28.3% era constante en su adhesión al régimen HAART, mientras que otros ensayos clínicos sobre TARs en niños y adolescentes reportaron un cumplimiento tan alto como del 70%. No obstante, la adhesión de los jóvenes está por debajo de los niveles recomendados para mantener el control virológico. Por lo tanto, los proveedores de atención médica necesitan apreciar las barreras para la adherencia a la TAR en niños y jóvenes con VIH adquirido por vía perinatal.

Pocos estudios han examinado barreras específicas para la adherencia reportadas por los niños con VIH adquirido perinatalmente y sus cuidadores. En un estudio de adultos, las razones más comunes para la no adherencia incluyeron no querer recordar ser portador de VIH, no querer que otros noten la enfermedad, y olvidar preguntarles a los proveedores de la salud cuestiones sobre el régimen de tratamiento. El estudio de Investigación para la Excelencia en el Cuidado y la Salud de Adolescentes halló que los principales obstáculos para la adhesión de los adolescentes con VIH fueron los efectos adversos relacionados con los medicamentos y las rutinas diarias complicadas.

Los datos del estudio multicéntrico observacional P1042S del Grupo de Estudios Clínicos sobre SIDA Pediátrico (Pediatric AIDS  Clinical  Trials Group, PACTG), mostraron que la confirmación de incluso un solo obstáculo para la adherencia por parte del niño o del cuidador se asoció con una mayor carga viral en el niño. Luego del ajuste por la edad del niño al inicio del estudio, el tipo de cuidador principal y el conocimiento del niño sobre su estado serológico, el informe de los cuidadores sobre la ausencia de barreras se asoció significativamente con una menor carga viral. En el reporte se observó un acuerdo significativo entre niños, cuidadores y evaluadores en la presencia de al menos 1 barrera para la adherencia, contrario a un informe previo de baja coincidencia niño-cuidador sobre la adhesión al tratamiento, particularmente cuando los jóvenes eran de mayor edad y asumían más responsabilidad con respecto a sus medicaciones. Otro estudio halló que el acuerdo con respecto a la responsabilidad sobre los medicamentos entre el niño y el cuidador predijo una mejor adherencia.

Los niños más pequeños típicamente asumen una menor responsabilidad que los niños mayores para la toma de la medicación y pueden no saber de su diagnóstico de VIH. Por muchas razones, incluyendo la divulgación del estado de VIH de la madre biológica, el estigma, el impacto emocional, y/o la discriminación, los cuidadores pueden esperar hasta la adolescencia temprana para informarle al niño sobre su estado de VIH, lo que puede afectar negativamente la adhesión a la TAR. Cuando los niños entran en la adolescencia, frecuentemente asumen una mayor responsabilidad en la administración de sus medicamentos, con una reducción del papel del cuidador principal.

El reporte de los cuidadores de una mayor responsabilidad de los jóvenes se ha asociado con una pobre adherencia más pobre, lo que sugiere que la transición de la responsabilidad no siempre es exitosa y refleja la necesidad de comprender mejor y facilitar este proceso. El conocimiento acerca de las barreras para la adherencia a los fármacos antirretrovirales (ARV), según lo informado independientemente por niños y cuidadores, puede ayudar a aclarar los factores que contribuyen a dificultar la transición de la responsabilidad e informar posibles intervenciones para mejorar la adherencia a la TAR. Este artículo examina las coincidencias entre las percepciones de niños y cuidadores sobre las barreras individuales para la adherencia y las asociaciones de estas barreras con el régimen de TAR, la responsabilidad sobre la medicación, el conocimiento del estado de VIH, el tipo de cuidador, y la edad del niño.

Métodos

El PACTG P1042S es un subestudio longitudinal del PACTG P219C, un estudio de cohorte multicéntrico que dio seguimiento a niños infectados y no infectados por el VIH, expuestos al VIH perinatalmente en los Estados Unidos de septiembre del 2000 a mayo del 2007. Para el P1042S, 159 niños y adolescentes infectados perinatalmente (de 8 a < 19 años de edad), fueron seleccionados al azar de los participantes del P219C que fueron prescriptos con TAR, cuyo idioma principal era el inglés o el español, y que habían completado por lo menos una evaluación neurocognitiva del P219C.

El objetivo principal del P1042S fue examinar las relaciones cognitivas y conductuales de la adherencia al tratamiento antirretroviral, evaluando las medidas de adhesión por el recuento de comprimidos y por el autorreporte de niños/adolescentes y padres/cuidadores. Los datos recolectados al inicio incluyeron barreras para la adherencia a la medicación (reportes de niños y cuidadores), datos demográficos, y marcadores relevantes del estado de salud del niño reunidos en el P219C. Se utilizó la clasificación clínica de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades para la presencia de cualquier diagnóstico sintomático severo en niños < de 13 años de edad, y la definición de caso por vigilancia de condiciones que definen al SIDA para adolescentes ≥ 13 años.

Cuestionarios P1042S para niños/adolescentes y para padres/cuidadores

Las barreras reportadas se obtuvieron a partir de los cuestionarios P1042S para niños/adolescentes y padres/cuidadores. Los niños y cuidadores realizaron los cuestionarios de forma independiente, a partir de los cuales se recogieron datos sobre la adherencia a la medicación, los obstáculos para la adhesión, y la responsabilidad sobre las tareas de cuidado de la salud. La intervención del entrevistador se produjo sólo cuando los participantes tenían dificultades para completar el cuestionario de forma independiente. El VIH se mencionó sólo en el cuestionario del padre/cuidador, lo que permitió que participen los niños que no conocían su estado de VIH. Ambos cuestionarios consistieron en puntos sobre alrededor de 19 barreras diferentes para la adherencia al régimen de TAR del niño, preguntándole al encuestado con qué frecuencia se produjo cada barrera en el mes previo. Las barreras se clasificaron como logística, de régimen, del niño, de divulgación y emocional (ver Tabla 1 al final del texto).

Los cuestionarios también incluyeron un punto adicional, una adaptación estudio específica del Cuestionario de Responsabilidad Familiar en la Diabetes para determinar quién asumía la principal responsabilidad en las tareas del cuidado de la salud, tales como recordar cuando tomar los medicamentos y solicitar las recetas cuando fuera necesario. El grado de responsabilidad sobre la medicación se obtuvo promediando las respuestas codificadas sobre los 4 ítems de tareas relacionadas con la medicación. El reporte de los cuidadores sobre la responsabilidad de la medicación se utilizó para los análisis publicados en este trabajo debido a su previa correlación significativa con la adherencia.

Métodos estadísticos

Se dicotomizaron las respuestas, definiendo que ocurrió una barrera el mes previo si el encuestado indicaba "a veces", "frecuentemente", o "mayormente o siempre"; se consideró como ausente cuando indicaba "rara vez o nunca". La frecuencia de los obstáculos reportados se comparó con los grupos de edad, de responsabilidad sobre la medicación, y de conocimiento del estado serológico utilizando la prueba exacta de Fisher. La consistencia de las respuestas del cuidador y del niño dentro de cada tipo de barrera se evaluó utilizando Cronbach`s α. La coincidencia entre los participantes (entre el niño y el cuidador) se midió a través del índice kappa y se evaluó por separado para los grupos de edad, de responsabilidad sobre la medicación y de conocimiento del estado de VIH. Debido a las diferencias en los cuestionarios respectivos de niños y cuidadores, la coincidencia en los puntos "dormido al momento de la dosis" y "Me sentí deprimido" no fue evaluada. Las diferencias en la frecuencia de las barreras reportadas entre el niño y el cuidador se evaluaron con la prueba de McNemar.

Se utilizó regresión logística múltiple para evaluar las asociaciones de las barreras reportadas con el conocimiento del estado serológico, la responsabilidad sobre la medicación (cuidador principal no totalmente responsable vs. cuidador principal totalmente responsable), el tipo de cuidador (padre biológico vs. otros), la edad del niño (< 12 vs. ≥ 12 años), y el régimen de ARVs (HAART con un inhibidor de proteasa [IP], HAART sin IP, o ARV no HAART). (Se utilizó regresión logística exacta para las barreras logísticas). Los obstáculos reportados por los niños y los obstáculos reportados por los cuidadores fueron modelados por separado. Todos los análisis estadísticos fueron de dos caras, realizados con un nivel de significación de 0,05, y llevados a cabo mediante el uso de SAS versión 9.

Resultados

Características de los participantes

Para el P1042S, 159 niños y jóvenes infectados por vía perinatal fueron seleccionados al azar de los participantes potencialmente elegibles del P219C y que aceptaron participar. Entre los inscriptos, 151 se consideraron evaluables. Ocho de ellos fueron considerados no evaluables debido a la descalificación de su elegibilidad después del ingreso (n = 4), por la revocación del consentimiento antes de completar el estudio (n = 2), la pérdida de consultas clínicas o del estudio (n = 1), y el error de randomización (n = 1; se obtuvo consentimiento para la extracción de datos del P219C pero no para la recolección de datos del P1042S). Las descalificaciones de la elegibilidad consistieron en estar fuera de la ventana requerida  para las pruebas del 219CNP, no estar en tratamiento antirretroviral, e interrumpir el estudio 219C. De los 151, 120 díadas niño/cuidador presentaron datos completos sobre barreras para la adherencia.

Los niños participantes eran principalmente afroamericanos (55%) o hispanos (28%), 54% eran varones, y la edad media al momento del enrolamiento fue de 12,8 años (DE = 2,39; rango de 8 a 18 años, mediana = 12,35, rango intercuartílico = 3,63). Cuarenta y ocho niños (40%) eran menores de 12 años de edad y los restantes de entre 12 y 18 años de edad. Al inicio del estudio, 34% tenían una clasificación previa clase C de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; la media del %CD4 fue del 29,2% (rango de 2% a  54%), la carga viral media fue de 2,9log10 copias/ml (rango 1,1 a 5,9 log10 copias/ml); y 40% tenían carga viral detectable (> 400 copias / ml). La mayoría de los jóvenes tenía conocimiento sobre su estado de VIH (76%) y hablaba inglés como lengua madre (87%). El 26% de los jóvenes había repetido de grado en la escuela, y el 40% había requerido asistencia especial o clases de educación especial.

Al inicio del estudio, la mayoría de los jóvenes estaban en HAART (93%). La distribución de los regímenes de TAR fue la siguiente: un inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa (INTR) y un IP (56%); un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR), un INTR, y un IP (19%), un INNRT y un INTR (17%), y regímenes diferentes (8%). La mayoría estaba con un régimen que contenía IP (77%) y tomaba medicamentos dos veces al día (94%).

De las 120 díadas, 66 niños (55%) y 73 cuidadores (61%) informaron que el niño había pasado por alto una dosis en el mes anterior. De los niños con datos disponibles sobre el recuento de comprimidos (n = 96), 49% fueron considerados no adherentes (consumo menor al 90% de los medicamentos recetados).
Menos de la mitad (42%) de los jóvenes tenía a su padre biológico como cuidador principal.  Dos tercios de los cuidadores primarios (68%) habían completado la educación escolar superior o más. Para los jóvenes en los que se evaluó el grado de responsabilidad de los cuidadores sobre la medicación (n = 119), 62 (52%) tenían un cuidador totalmente responsable de los medicamentos, 43 (36%) compartían su responsabilidad con los padres/cuidadores, y 14 (12%) eran completamente responsables de sus medicamentos.

Barreras para la adherencia

Las cuestiones logísticas fueron el tipo de barrera más común citada tanto por los niños (62%) como por los cuidadores (47%). Los niños citaron con mayor frecuencia problemas relacionados con el régimen (29%) y cuestiones relacionadas con la infancia (33%), en comparación con los cuidadores que mencionaron problemas con el régimen (13%) y cuestiones relacionadas con la infancia (25%) con menos frecuencia.