Insuficiencia respiratoria, sepsis, hemorragia y trombosis venosa | 17 JUL 12

¿Cuáles son las tasas reales de complicaciones postoperatorias?

Dilucidando las inconsistencias entre las fuentes administrativas y clínicas de datos para cuatro complicaciones postoperatorias comunes.
Autor/a: Dres. Koch CG, Li L, Hixson E, Tang A, Phillips S, Henderson JM J Am Coll Surg 2012; 214(5): 798-805

Introducción

Los datos sobre la calidad de los resultados recolectados para propósitos administrativos y la revisión interna por pares han ganado una importancia creciente desde la perspectiva de la acreditación y de las agencias gubernamentales, sistemas hospitalarios y pagadores, como mediciones de la calidad de la atención brindada. En contraste, los datos recolectados específicamente sobre la atención clínica se asocian con costos considerables y, aunque menos fácilmente disponibles, son considerados frecuentemente superiores para la investigación de los resultados en los pacientes [1-5]. Este estudio analiza la concordancia entre las fuentes de los datos sobre calidad de los resultados, para cuatro complicaciones postoperatorias comunes.

En valor nominal, eventos clínicos tales como insuficiencia respiratoria postoperatoria, sepsis, hemorragia y trombosis venosa profunda (TVP), son complicaciones inequívocas posteriores a la cirugía. Consecuentemente, se podría esperar que su prevalencia fuera similar entre las fuentes de datos. Sin embargo, la certeza de los datos (o codificación) administrativos hospitalarios, ha sido repetidamente cuestionada en relación con la confiabilidad de los diagnósticos, su adecuación para el ajuste del riesgo y habilidad para cuantificar los resultados en los pacientes [1,4,6-8].

Una investigación sobre tasas de mortalidad ajustadas por riesgo en el bypass coronario, determinadas separadamente, de variables clínicas y de datos administrativos, reportó discrepancias considerables en las tasas de mortalidad [4]. Un comentario editorial acompañante, sugirió que la investigación sirvió como una “llamada para despertar” porque esos datos son usados cada vez más para clasificar a los hospitales según su desempeño [9]. Similarmente, otros autores han reportado resultados inconsistentes, en términos de habilidad predictiva, de las bases de datos administrativas versus clínicas [1]. Los factores que conducen a la variación observada pueden resultar de los sistemas de atención, certeza de los datos, fallas en la documentación, definiciones variables y simple variación al azar [2].

A nivel local, la institución en donde se desempeñan los autores, encontró inconsistencias en la calidad de los eventos entre las fuentes administrativas y clínicas de los datos. Eso generó preocupación en el contexto del reporte público de la calidad de los resultados y uso de los datos para las iniciativas de mejora de la calidad. El presente estudio tuvo como objetivo primario determinar la extensión y los determinantes de las inconsistencias en los datos clínicos y administrativos recolectados. El segundo objetivo fue determinar si inconsistencias similares estuvieron presentes, entre 2 registros clínicos recolectando información sobre los mismos eventos postoperatorios.

Métodos

Población de pacientes y fuentes de datos
La población consistió en pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos en la Cleveland Clinic desde enero de 2009 a mayo de 2010. Se usaron 3 fuentes de datos: una fuente de datos administrativos, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); una fuente de registro nacional de datos clínicos, el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) y un registro clínico institucional recolectado prospectivamente, el Cardiovascular Information Registry (CVIR).

Agency for Healthcare Research and Quality
Los Patient Safety Indicators (PSI) fueron desarrollados originalmente en 2003, para identificar las complicaciones potenciales y los eventos adversos de seguridad, en los pacientes hospitalizados. Los algoritmos PSI son mantenidos y actualizados por la AHRQ y están disponibles para el público como un módulo de software. Cada PSI deriva de los códigos de diagnóstico y procedimiento del ICD-9-CM tomados de los datos de facturación y se calculan usando un algoritmo estandarizado. Los PSI son ajustados por variables tales como demografía, otros diagnósticos, comorbilidades y fuentes de admisión. La versión 4.2 de PSI fue utilizada para este análisis [10].

National Surgical Quality Improvement Program
El NSQIP fue iniciado por el Department of Veterans Affairs (VA) y posteriormente expandido para incluir a los hospitales del sector privado, para brindar datos sobre el manejo de la mejora en la calidad quirúrgica, mediante la reducción de la morbilidad y mortalidad a 30 días. El registro utilizado en este estudio es administrado por el American College of Surgeons (ACS NSQIP). Los datos clínicos y demográficos de los pacientes, factores de riesgo y resultados a 30 días, son recolectados por personal entrenado en registros, utilizando una plantilla estandarizada y suministrados al repositorio nacional para el análisis y reporte [11,12].

Cardiovascular Information Registry
El CVIR en la Cleveland Clinic, es una base de datos comenzada por cardiólogos y cirujanos cardiovasculares en 1972 y que contiene información sobre 200.000 pacientes. Un equipo de enfermería y asistentes de investigación, conducido por un médico, recolecta prospectivamente datos clínicos, de laboratorio y de manejo para ese registro, extrayendo más de 400  variables de los registros clínicos de pacientes de cirugía cardíaca y torácica, para conformar el núcleo de los datos para el reporte de resultados, calidad del manejo e investigación. Ese equipo realiza el seguimiento de 15.000 a 20.000 pacientes pos año. Los datos registrados son supervisados por médicos oficiales de calidad a tiempo completo y un educador de enfermería. Aunque el CVIR recolecta datos similares a los recolectados por la Society of Thoracic Surgery National Database, la definición de los datos entre ambas bases de datos es variable.

Mediciones de calidad
Las morbilidades postoperatorias seleccionadas, comparadas a través de los 3 conjuntos de datos, para este estudio fueron: hemorragia postoperatoria o hematoma, insuficiencia respiratoria postoperatoria, TVP postoperatoria y sepsis postoperatoria.

Hemorragia postoperatoria
La hemorragia postoperatoria (o hematoma) fue definida por la AHRQ, con un código de diagnóstico de hemorragia postoperatoria o hematoma o un código de procedimiento reflejante de la necesidad de control de la hemorragia o drenaje del hematoma. El NSQIP define la hemorragia postoperatoria como el sangrado que requiere > 4 unidades de glóbulos rojos dentro de las primeras 72 horas. El CVIR define la hemorragia postoperatoria como el sangrado que requiere el retorno a la sala de operaciones.

Insuficiencia respiratoria postoperatoria
La insuficiencia respiratoria postoperatoria es definida por la AHRQ como la falla respiratoria aguda o apoyo con ventilador, más allá de las 96 horas postoperatorias, o reintubación 1 o más días después de un procedimiento electivo de cirugía mayor. El NSQIP y el CVIR definen a la insuficiencia respiratoria aguda como una intubación o apoyo con ventilador no planificados > 48 horas después de la cirugía.

Trombosis venosa profunda postoperatoria
Esta medición de la AHRQ busca identificar el tromboembolismo venoso (TEV) adquirido en el hospital, incluyendo la TVP o el embolismo pulmonar, con amplios códigos diagnósticos. Interesantemente, el TEV puede ocurrir pre o postoperatoriamente para ser incluido en la medición. En el NSQIP la TVP es denominada como TVP que requiere terapia. En el CVIR, la TVP requiere un estudio vascular para el diagnóstico y no incluye a la trombosis superficial

Sepsis postoperatoria
La AHRQ limita la evaluación de la sepsis postoperatoria a los pacientes que han tenido cirugía electiva, con un mínimo de 4 días de estadía hospitalaria, diagnosticados con septicemia adquirida en el hospital. El NSQIP define a la sepsis postoperatoria, utilizando varios umbrales fisiológicos y de laboratorio y la presencia de un cultivo en sangre positivo. El CVIR también define a la sepsis como una respuesta sistémica a la infección, utilizando varios umbrales fisiológicos y de laboratorio.

Métodos analíticos
Las 3 fuentes de datos fueron confrontadas en una manera de comparación por pares, para cada una de las 4 mediciones de calidad, codificadas como variables binarias si/no. Las tasas de concordancia y discordancia fueron resumidas en tablas de contingencia. El coeficiente Kappa de Cohen fue calculado para cada tabla de contingencia, como una medición del acuerdo entre las fuentes de datos. Dicho coeficiente es una medición del acuerdo entre pares binarios de datos. Habitualmente oscila entre 0 y 1, indicando el valor más alto  un mejor acuerdo. El análisis estadístico fue realizado usando el programa SAS 9.1 (SAS Institute) y el R.2.12.2 [13].

Resultados

Comparación entre el registro administrativo (AHRQ) y el registro nacional clínico (NSQIP)
Hubo 4.583 pacientes comunes en ambos registros

Hemorragia postoperatoria
Cuando se comparó la frecuencia global de la hemorragia postoperatoria, la AHRQ identificó 42 casos y el NSQIP 39 casos; no obstante, hubo una mínima superposición en la identificación de este evento entre las 2 bases de datos. La AHRQ identificó solamente 36 casos no identificados en el NSQIP y el NSQIP identificó únicamente 33 casos no identificados en la AHRQ. Sólo 6 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,14 (concordancia pobre)

Insuficiencia respiratoria postoperatoria
La AHRQ identificó 102 casos totales y 40 casos únicos de insuficiencia respiratoria postoperatoria. El NSQIP identificó 227 casos totales y 215 casos únicos. Sólo 62 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,30 (concordancia moderada).
 
TVP postoperatoria
La AHRQ identificó 135 casos totales y 64 casos únicos de TVP. El NSQIP identificó 98 casos totales y 27 casos únicos. Sólo 71 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,60 (concordancia moderadamente buena).
 
Sepsis postoperatoria
La AHRQ identificó 31 casos totales y 25 casos únicos casos de sepsis postoperatoria. El NSQIP identificó 128 casos totales y 122 casos únicos. Sólo 6 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,07 (concordancia extremadamente pobre).

Comparación entre el registro administrativo (AHRQ) y el registro clínico institucional (CVIR)
Hubo 7.897 pacientes comunes a ambos registros.
 
Hemorragia postoperatoria
La AHRQ identificó 23 casos totales y 10 casos únicos de hemorragia postoperatoria. El CVIR identificó 277 casos totales y 264 casos únicos. Sólo 13 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,08 (concordancia extremadamente pobre).

Insuficiencia respiratoria postoperatoria
La AHRQ identificó 13 casos totales y 7 casos únicos de insuficiencia respiratoria postoperatoria. El CVIR identificó 436 casos totales y 430 casos únicos. Sólo 6 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,02 (concordancia extremadamente baja).

• TVP postoperatoria
La AHRQ identificó 310 casos totales y 133 casos únicos de TVP postoperatoria. El CVIR identificó 315 casos totales y 138 casos únicos. Sólo 177 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,55 (concordancia moderadamente buena).

Sepsis postoperatoria
La AHRQ identificó 97 casos totales y 84 casos únicos de sepsis postoperatoria. El CVIR identificó 56 casos totales y 43 casos únicos.  Sólo 13 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,16 (concordancia pobre).

Comparación entre el registro clínico nacional (NSQIP) y el registro clínico institucional (CVIR)
Hubo 886 pacientes comunes en los registros del NSQIP y del CVIR para la comparación de la calidad de las mediciones.

Hemorragia postoperatoria
EL NSQIP identificó 17 casos totales y 8 casos únicos de hemorragia postoperatoria. El CVIR identificó 46 casos totales y 37 casos únicos. Sólo 9 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,27 (concordancia moderada).

• Insuficiencia respiratoria postoperatoria
El NSQ IP identificó 121 casos totales y 79 casos únicos de insuficiencia respiratoria postoperatoria. El CVIR identificó 62 casos totales y 20 casos únicos. Sólo 42 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,40 (concordancia moderadamente buena).

TVP postoperatoria
El NSQIP identificó 26 casos totales y 6 casos únicos de TVP. El CVIR identificó 49 casos totales y 29 casos únicos. Sólo 20 casos fueron identificados en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,51 (concordancia moderadamente buena).

Sepsis postoperatoria
El NSQIP identificó 22 casos totales y 21 casos únicos de sepsis postoperatoria. EL CVIR identificó 8 casos totales y 7 casos únicos. Sólo 1 caso fue identificado en ambos registros, resultando en un coeficiente Kappa de 0,51 (concordancia moderadamente buena).

Discusión

Este estudio muestra una considerable falta de concordancia entre las fuentes de datos administrativos y clínicos y entre 2 fuentes separadas de datos clínicos, sobre la calidad de las mediciones de los mismos eventos clínicos. La concordancia entre los datos administrativos de la AHRQ y los datos del registro clínico NSQIP, osciló entre muy pobre (7% para la sepsis y 14% para la hemorragia), a aceptable para la insuficiencia respiratoria postoperatoria (30%) y moderadamente buena para la TVP (60% de concordancia).

 

Comentarios

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