Mejoría asociada con el uso de medicación antipsicótica a lo largo del tiempo

Introducción y métodos

Recientemente, se informó que los fármacos antipsicóticos ejercen sus efectos clínicos más rápido de lo que se pensaba. El mayor efecto del tratamiento puede observarse luego de 2 a 4 semanas, lo que ha desafiado el concepto de retraso en el inicio de la acción de los antipsicóticos. Sin embargo, estos datos no se aplican a los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. Esto es clínicamente importante, ya que es sabido que estos pacientes constituyen aproximadamente un tercio de los casos tratados. Además, estas personas suelen ser objeto de múltiples ensayos de los fármacos antipsicóticos, incluyendo clozapina, sin una orientación clara en cuanto al lapso que se debería esperar antes de pasar a las estrategias siguientes.

Los autores de este ensayo llevaron a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre la esquizofrenia resistente al tratamiento para evaluar las tasas de respuesta y la latencia de respuesta, con un enfoque especial sobre la mejoría precoz. Para ello, realizaron una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Medline, Embase y PsycINFO a fin de identificar todos los estudios aleatorizados y a doble ciego sobre el uso de antipsicóticos en pacientes adultos con esquizofrenia resistente al tratamiento hasta junio de 2010. Las palabras clave utilizadas fueron “esquizofrenia resistente al tratamiento”, “esquizofrenia refractaria” y “a doble ciego”. Se excluyeron los trabajos con muestras de menos de 10 pacientes, aquellos que no informaban las tasas de respuesta, los estudios de potenciación posterior a un tratamiento antipsicótico inicial y los ensayos de búsqueda de dosis.

Resultados

Se encontraron 174 estudios relevantes. De ellos, se incluyeron en el metanálisis los únicos 5 que informaban las escalas de puntuación hasta la semana 6. La definición de la resistencia al tratamiento varió entre los estudios, pero en todos los casos incluyó antecedentes de fracaso terapéutico con uno o más antipsicóticos en dosis equivalentes de clorpromazina de 400 mg a 1 000 mg. Del mismo modo, las definiciones de respuesta al tratamiento no fueron completamente compatibles, pero correspondieron a un grado determinado de mejoría objetiva mediante escalas representativas (por lo general, una disminución del 20% al 30% en el puntaje de la escala Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]  o la Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS]). La escala PANSS fue utilizada en todos los estudios, excepto 1 (que empleó la escala BPRS). La duración de los estudio varió entre las 6 semanas (2 estudios) y las 18 semanas (3 estudios).

Los 5 ensayos incluidos tuvieron dos grupos de tratamiento. Los antipsicóticos estudiados fueron clozapina (4 estudios), olanzapina (2 estudios), aripiprazol, clorpromazina, perfenazina y ziprasidona (un estudio). El tratamiento con clozapina se incrementó gradualmente durante varias semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica, de 100 mg a 900 mg. Los participantes eran principalmente hombres con una media de edad de 36 a 42 años. Como era de esperar, la puntuación promedio de la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) fue relativamente alta (5.2 puntos en promedio), correspondiente al rango de “enfermedad considerable”. Todos los estudios adoptaron un diseño de dosis flexible.

Al considerar todos los antipsicóticos, los puntajes estandarizados promedio de las escalas se modificaron de manera significativa en el transcurso de 6 semanas. Los puntajes iniciales fueron significativamente mayores que los observados en todos los otros puntos en el tiempo (p ajustada < 0.0001). Cada semana, los puntajes medios estandarizados fueron significativamente inferiores a los puntajes de la semana anterior, con la excepción de los puntajes de las semanas 5 y 6, que no fueron significativamente diferentes entre sí (p = 0.7679).

Para la clozapina, los puntajes estandarizados promedio también variaron significativamente en el transcurso del estudio. Los puntajes iniciales fueron mayores que los observados en todos los otros puntos en el tiempo. Cada semana, los puntajes estandarizados promedio fueron significativamente inferiores a los puntajes de la semana anterior. Con esta sustancia, la diferencia en los puntajes entre las semanas 5 y 6 también fue significativa (p = 0.0003).

Los puntajes estandarizados promedio de cada ítem fueron de 3.4 puntos para todos los antipsicóticos y de 3.5 para la clozapina, lo que corresponde a una puntuación en la escala PANSS de 103. Este puntaje inicial fue aproximadamente 10 puntos mayor que el informado para los pacientes con esquizofrenia no resistente. En general, para todos los antipsicóticos combinados se verificó una disminución del 20% en la semana 4, pero no se llegó a una reducción del 30% a finales de la semana 6. En cambio, con la clozapina sola se observó una disminución del 20% en la semana 3, que aumentó al 30% en la semana 6. Entre las semanas 4 y 6, los investigadores detectaron una mejoría de 0.17 punto con todos los antipsicóticos (29% de la mejoría observada entre el inicio y la semana 6) y de 0.27 punto con clozapina (33% de la mejoría observada entre el inicio y la semana 6). De aquí se desprende que, aproximadamente, dos tercios de la mejoría observada en 6 semanas se produjeron en las primeras 3 semanas. Sin embargo, en las 3 semanas siguientes se produjo una mejoría pequeña que correspondió a una disminución adicional del puntaje de la escala PANSS (5.1 puntos con todos los antipsicóticos y 8.1 puntos con clozapina).