Por el Dr. Carlos Lovesio | 01 JUN 12

Reflexiones sobre el tema de la muerte digna

Reflexiones de uno de los fundadores de la Terapia Intensiva en Argentina en torno a la muerte digna.
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Autor/a: Dr. Carlos Lovesio Diario La Capital, Rosario

En los últimos días, ha sido muy comentada la decisión parlamentaria referida a la aceptación de la limitación de las medidas diagnósticas y terapéuticas en pacientes que presenten una enfermedad “irreversible, incurable o que se encuentren en estado terminal”.

Las definiciones precedentes están muy lejos de ser operativamente comprensibles. En efecto, algunos ejemplos servirán para aclarar conceptos.

La insuficiencia cardíaca, con la cual conviven millones de individuos en el mundo, es una enfermedad en general “irreversible”; sólo es tratable. Si el paciente suspende su tratamiento, la enfermedad reaparece. Enfermedad “incurable”: gran número de pacientes con cáncer tienen una enfermedad incurable; lo que ocurre es que con el tratamiento adecuado se prolonga significativamente el tiempo de sobrevida. Algo similar ocurre con la insuficiencia renal en tratamiento dialítico, la hemofilia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las demencias y muchas más. Por último, enfermedad “terminal”: el nacimiento lleva implícito una enfermedad “terminal” porque, hasta el momento, todo el que nace indefectiblemente muere...

Definiciones como las expuestas, que provienen de la ley, son de muy difícil comprensión y aplicabilidad. Es obvia la escasa especificidad y claridad de las mismas, lo cual planteará, en no pocas oportunidades, disidencias en cuanto a su interpretación y consiguiente aplicación, entre el equipo médico y los familiares, e incluso entre estos entre sí. En tales circunstancias, es probable que el caso deba judicializarse, y ser un juez el que decida y por cierto más huérfano de conocimientos.

La complejidad del tema es tal, que desde hace tres años se encuentra trabajando un grupo de experto de 31 naciones, entre las cuales se encuentra la Argentina, en el llamado estudio Welpicus, destinado a establecer consenso sobre los límites de la asistencia médica al final de la vida en pacientes en Terapia Intensiva. Al momento actual, se han logrado sólo dos conclusiones: 1) Aunque existen marcadas diferencias entre los profesionales de la salud debido a aspectos culturales, religiosos, regionales y de entrenamiento, existe consenso para algunos de los aspectos relacionados con las prácticas del final de la vida; y 2) el estudio Welpicus intenta delinear dónde existe consenso y dónde no, analizando las razones para esta falta de consenso.

Otro aspecto que se describe es evitar “medidas de soporte vital cuando sean  extraordinarias o desproporcionadas en relación a las perspectivas de sobrevida”. ¿Qué se entiende por ordinario y por extraordinario?. ¿Un medicamento de alto costo es ordinario y la opción de un respirador es extraordinaria?. ¿Es proporcionado utilizar terapia biológica en el tratamiento  de pacientes neoplásicos que ya han agotado todos los otros tratamientos, a un costo sideral para prolongar la vida semanas o meses?. ¿Quién decidirá en cada caso, con cada enfermo, qué es bueno y qué es malo?.

Otro aspecto: algunos legisladores han declarado que esto evitará el encarnizamiento terapéutico en el cual incurren algunos médicos a expensas de un alto costo económico y en otros evitará sufrimientos innecesarios.

En 40 años de trabajo en Terapia Intensiva, nunca negué a un paciente o a la familia la discusión de decisiones –coherentes-  sobre la eventual supresión o sustitución de determinados tratamientos. Por el contrario, a diario enfrentamos a familiares que exigen medidas no sólo “extraordinarias o desproporcionadas” sino simplemente absurdas, para asegurar, obviamente, una inasible inmortalidad del familiar enfermo.

Un hecho que no se ha contemplado es qué ocurre después de la suspensión de las medidas terapéuticas. Si bien el retiro de un respirador puede llevar a una muerte más o menos rápida, la suspensión de la hidratación y de la nutrición (contempladas por la ley y ya calificada por algunas instituciones como eutanasia pasiva) puede acompañarse de una lenta agonía de días o semanas. Esta situación, sin dudas, generará un alto grado de angustia y de demandas por parte de los familiares, y en algunos casos, a intentar revertir una decisión tomada por el paciente. No pocas veces se exigirán “otras medidas” que obviamente rozan peligrosamente el terreno de la eutanasia, las que tendrán que ser prudencialmente evaluadas por el profesional, para no perder el bill de indemnidad que otorga la ley, cuando se actúa dentro de su marco.

Por fin y quizás éste sea el aspecto más dificultoso de resolver; en la mayoría de los casos serán los familiares los que soliciten la aplicación de las medidas descriptas y no el propio paciente, que por su condición de enfermedad no está en condiciones de decidirlo. En tal caso, la pregunta inevitable es: ¿coincide la opinión de los familiares con la del paciente si estuviera en condiciones de decidir?. Un individuo que ha vivido con un modelo existencial determinado y que por alguna razón no puede tomar decisiones por sí mismo, ¿aceptaría que un familiar decida que viva indefinidamente en tal condición?. ¿O lo contrario?. En este terreno dado la variada casuística que se producirá, seguramente existen más preguntas que respuestas.

Las observaciones anteriores no pretender ir contra la ley, que puede admitirse como auspiciosa aproximación al tema, sino plantear las inconmensurables dificultades de su aplicabilidad, que podrán ser atenuadas con una reglamentación muy precisa, al punto que debería, cosa casi imposible, evaluar cada caso como una individualidad por la cantidad de facetas que posee.

 

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