Rol del médico intensivista en la UCI, impacto sobre la mortalidad

Antecedentes: Los hospitales están adoptando cada vez más la modalidad de contar durante las 24 horas del día con un staff de médicos intensivistas como una estrategia para mejorar los resultados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, el grado en que la presencia de un médico intensivista (especialista en cuidados intensivos) en el horario nocturno se asocia con mejoras en la calidad de la atención es todavía desconocida.

Resumen: La incorporación de personal médico con la especialidad de intensivista al staff durante la noche redujo la mortalidad en las unidades de cuidados críticos con un modelo de “baja intensidad” durante el día. Sin embargo, no se registró reducción de la mortalidad en las UCI que contaban con una dotación de personal intensivista durante el día. (Estudio financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute). 

Introducción

La incorporación de médicos intensivistas durante el día en las unidades de cuidados críticos mejora de los resultados entre los pacientes ingresados1. Esta observación ha dado lugar a iniciativas políticas que piden la expansión del modelo con personal intensivista (especialistas) para abarcar el cuidado de todos los pacientes en estado crítico1, 2 Más recientemente, algunos expertos han propuesto, que se extienda el modelo de staff con personal intensivista durante todas las horas del día incluida su permanencia durante la noche.3-6

Los defensores de la dotación de médicos intensivistas durante las 24 horas sugieren que este personal especializado puede lograr que se establezcan planes de tratamiento más tempranos, reanimaciones más oportunas de los pacientes en estado inestable, suministro ininterrumpido de atención compleja, y toma de decisiones médicas al lado de la cama del enfermo a todas horas del día.

Sin embargo, otros han cuestionado el beneficio potencial de la cobertura de la noche, citando el costo de esta inversión y la falta de pruebas acerca del  supuesto de que la dotación de personal intensivista nocturna mejore la evolución de los pacientes.7, 8

Hasta la fecha se carecía de datos de estudios multicéntricos, y los estudios realizados en un único centro  mostraban resultados contradictorios.9, 10

Este artículo es una revisión retrospectiva sobre la evolución de los pacientes con atención permanente por médicos intensivistas en el staff durante las 24 horas según la base de datos Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) del estado de los pacientes.

Métodos

Diseño del estudio
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes admitidos en UCI de 34 hospitales que utilizan el sistema APACHE información clínica (Cerner, Kansas City, MO) a partir de 2009 hasta el 2010. El sistema APACHE  recoge información clínica detallada, datos fisiológicos, y  sobre la evolución de pacientes adultos ingresados en la UCI en los hospitales participantes para la evaluación comparativa y mejora de la calidad. Los datos (APACHE) fueron recogidos en cada sitio por coordinadores locales especialmente capacitados.

Los datos más relevantes fueron el diagnóstico al ingreso, la edad de los pacientes, la ubicación del paciente antes del ingreso en la UCI, la estadía hospitalaria previa al ingreso y las variables clínicas y fisiológicas durante las primeras 24 horas en la UCI.

Selección de los pacientes
Los pacientes tenían > 17 años y el criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria.

La variable principal fue la exposición de personal intensivista durante la noche, definida como la presencia de un médico intensivista del staff presente físicamente en la UCI o en otro lugar en el hospital e inmediatamente disponibles para la asistencia a pacientes durante las horas de la noche.

Las covariables evaluadas fueron: la edad del paciente, la raza o grupo étnico, el sexo, la puntuación fisiológica aguda de gravedad de la enfermedad (según una puntuación de 0 a 252), siendo las puntuaciones altas las que indicaban mayor gravedad y riesgo de muerte y la presencia de enfermedades coexistentes (SIDA, linfoma, mieloma, cirrosis, fallo hepático, inmunosupresión o metástasis). También se evaluó la procedencia del paciente previo al ingreso a UCI (emergencias, quirófano, salas generales u otras localizaciones), el tiempo de internación previo al ingreso a UCI, la tasa anualizada de internaciones de la unidad, el diagnóstico de ingreso, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Otra variables fueron: si el hospital era docente o no, la relación entre cantidad de residentes y número de camas. Se tomó en cuenta el modelo asistencia con consulta mandatoria a un médico intensivista o si esta era opcional. También se evaluaron la experiencia y el conocimiento del personal a cargo de la UCI.

Análisis de sensibilidad
Se evaluó la asociación entre atención nocturna del personal de staff (intensivista) hacia el paciente y 5 subpoblaciones que fueron:

• pacientes que recibieron tratamiento activo al ingresar a la UCI en lugar de ingresar para simple observación;

• pacientes que recibieron ventilación mecánica en su ingreso a la UCI;

• pacientes que ingresaron en horas nocturnas;

• pacientes con puntuación APACHE alta;

• pacientes con diagnóstico de sepsis.

La hipótesis basal fue que esta población de pacientes se vería beneficiada por la presencia nocturna de un staff de médicos intensivistas en la UCI.

Resultados y discusón

Atención intensiva nocturna y mortalidad
Se analizaron 65.752 hospitalizaciones en 49 UCI.

Los datos muestran una asociación entre la presencia de personal intensivista del staff durante la noche y una reducción de la mortalidad hospitalaria entre los pacientes de internados en UCI. La dotación de personal intensivista se asoció con una disminución del riesgo ajustado de mortalidad hospitalaria en las UCI que se utilizan modelos de staff de baja intensidad –sin médico intensivista durante la noche y con consulta “opcional” al especialista en cuidados intensivos-.

Sin embargo,  no se registró reducción de la mortalidad adicional cuando el personal intensivista estuvo presente durante la noche en la UCI (modelo de dotación de personal de alta intensidad: aquellos en los que la consulta con un intensivista era obligatoria para todos los ingresos o aquellos en los que la  intensivista tenía la responsabilidad primordial para la tención del paciente).

En las UCI con “baja intensidad” de atención durante el día (45% del total), la atención intensiva nocturna redujo en forma significativa la mortalidad hospitalaria (P = 0,04).

Globalmente, los pacientes con sepsis se beneficiaron de la atención nocturna intensificada con médicos especialistas presentes en la UCI.

En comparación con los proveedores que no son intensivistas, la presencia de un médico intensivista durante la noche en la UCI puede dirigir reanimaciones  más oportunas de los pacientes en estado inestable, iniciar las terapias médicas antes, y ajustar tratamientos complejos de manera más eficiente. Los intensivistas nocturnos están más accesibles para el personal de enfermería y pueden hacer aclaraciones sobre el plan de cuidados, lo que  podría reducir los errores médicos.

En efecto, el beneficio de la dotación de personal intensivista durante la noche parecía ser mayor  para el subgrupo de pacientes ingresados con  sepsis, una enfermedad para la que la administración temprana de antibióticos y de reanimación rápida se sabe que mejora la evolución.23-25 Estos factores pueden afectar los resultados en unidades de cuidados intensivos con modelos de staff de menor intensidad durante el día.

Aunque no se encontraron beneficios en la reducción de la mortalidad en la UCI con modelos asistenciales de alta intensidad UCI, la dotación de personal intensivista durante la noche puede tener otros beneficios. Un estudio reciente de un solo centro mostró que un modelo de trabajo de médicos intensivistas durante las veinticuatro horas del día se asoció con menos evidencia de burnout.26

Los médicos intensivistas son un recurso escaso y la viabilidad de una amplia expansión de su dotación en la unidad de cuidados intensivos es cuestionable. Los hospitales individuales tendrán que sopesar los beneficios anticipados de ampliar la cobertura de la noche con médicos intensivistas con los de otros esfuerzos de mejora de la calidad con el fin de servir mejor a sus pacientes, al personal y a la comunidad.

Título original: Nighttime Intensivist Staffing and Mortality among Critically Ill Patients.
Fuente: Department of Critical Care Medicine, Clinical Research, Investigation, and Systems of Modeling of Acute Illness Center and the Department of Internal Medicine, Division of General Internal Medicine, Center for Research on Health Care, University of Pittsburgh School of Medicine; and the Department of Health Policy and Management, University of Pittsburgh Graduate School of Public, Pittsburgh; Estados Unidos.
Autores: Wallace DJ, Angus DC, Barnato AE, et al.
Cita: The New England J Medicine, mayo 2012. URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1201918

¿Suficientemente intensivo?

Editorial de la Dra. Victoria Cambell que acompaña al artículo en The New England Journal of Medicine (aspectos destacados) From the Intensive Care Unit, Nambour General Hospital, Nambour, QLD, Australia.s). N Engl J Med 2012; 366:2124-2125May 31, 2012

Hay pruebas convincentes de que la participación de médicos intensivistas en el cuidado de pacientes críticos mejora su evolución.4 Recientemente, se ha sugerido que las 24 horas en la cobertura con  un intensivista puede ser superior a los modelos de dotación de personal de menor intensidad, pero los beneficios todavía no han sido probados. Wallace y cols.5 reportan en los resultados de un gran estudio multicéntrico, observacional, el análisis de los beneficios de la cobertura durante la noche por especialistas en cuidados intensivos en el terreno (UCI).

Reportan que la presencia de un intensivista durante la noche se asoció con reducción de la mortalidad en las unidades que emplean modelos de "baja intensidad" (aquellas en los que la consulta con un intensivista era opcional), pero la presencia de un intensivista durante la noche no se asoció con una reducción de la mortalidad en las que empleaban modelos "de alta intensidad (aquellos en los que la consulta con un intensivista era obligatorio o no hubo transferencia de la atención primaria a la intensivista).

Los autores ofrecen razones por las que la presencia de un intensivista durante la noche puede mejorar los resultados de la evolución de los pacientes internados en las UCI, donde la consulta con un intensivista es "opcional". Es posible que la presencia de un intensivista por la noche sea consultado por los nuevos ingresos o por el deterioro de la situación de los actuales pacientes de la UCI, y el mejor resultado simplemente refleje la participación de los intensivistas en sí.

Teniendo en cuenta la falta de una reducción de la mortalidad en la UCI en los que existe la consulta obligatoria con un intensivista durante el día, los mismos beneficios podrían haber sido alcanzados por la transición de un modelo de “baja” a uno de “alta intensidad” en la unidad de cuidados intensivos 4.

Independientemente de la razón, la reducción de la mortalidad es un dato evidente, y las UCI con un modelo asistencial de “baja intensidad” sin un intensivista UCI durante la noche deberían considerar un cambio en el modelo de dotación de personal de su staff para aumentar la participación de los intensivistas en el cuidado del paciente.

Los resultados de este estudio proporcionan apoyo a la opción de agregar un médico intensivista durante la noche como una alternativa a la adopción de un modelo de “alta intensidad” en el que la disponibilidad de intensivistas resulte más fluida. Existen factores políticos y financieros que pueden ser una barrera para la adopción de esta modalidad.

Otros beneficios potenciales no se han evaluado en esta investigación, sin embargo podría resultar de importancia. Por ejemplo, se podría especular que la cobertura de 24 horas por un médico intensivista podría reducir las complicaciones iatrogénicas, la duración de la estancia de los pacientes internados y la duración de la ventilación mecánica, lo que resultaría en mejores resultados funcionales y en el costo beneficio.9 Dada la creciente preocupación por los recursos sanitarios y la escasez de intensivistas en algunas regiones, los beneficios deben establecerse antes de hacer recomendaciones generales.

Wallace y sus colegas describen una serie de limitaciones importantes en este estudio de cohorte retrospectivo. Los puntos fuertes del estudio son su gran tamaño, la combinación de casos, la diversidad, y la validación en una segunda cohorte grande de unidades de cuidados intensivos con y sin sistemas de información clínica.

Los datos de ensayos aleatorizados y controlados, pueden ser de interés y permitirán la evaluación de otros resultados centrados en el paciente como la calidad de vida y el estado funcional. Sin embargo, la complejidad de la conducta y la interpretación de un estudio que investiga el efecto de la modificación de una estructura organizativa en los resultados ha sido bien descripta.10 Este estudio es, probablemente, parte de un creciente cuerpo de evidencia proporcionada por el uso cada vez mayor de datos integrados de sistemas de recopilación de información de todo el mundo, estos sistemas tienen el potencial de proporcionar una información completa de una población diversa de pacientes de la UCI.