Introducción:
Los supervivientes del daño pulmonar agudo y de su forma más grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en general sufren mayor morbimortalidad en los meses y años siguientes al alta del hospital. En relación con controles emparejados para edad y sexo, los pacientes dados de alta de unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen de dos a cinco veces más probabilidades de morir durante los tres a 15 años siguientes. Se han evaluado pocas intervenciones para disminuir este aumento de la mortalidad alejada.
Estudios aleatorizados y metanálisis mostraron que la respiración mecánica con volúmenes y presiones limitadas (respiración mecánica protectora del pulmón) en pacientes con daño pulmonar agudo disminuye considerablemente la mortalidad a corto plazo. Un estudio aleatorizado de respiración mecánica protectora efectuado por el ARDS Network halló una reducción absoluta del 8,8% de la mortalidad a corto plazo.
Es importante conocer el efecto de la respiración mecánica protectora del pulmón sobre la supervivencia alejada, especialmente porque algunas intervenciones que disminuyen la mortalidad al alta hospitalaria no tienen efecto sostenido. La respiración mecánica protectora puede tener beneficios a largo plazo debido a que disminuye la inflamación, las lesiones inducidas por el respirador y la duración de la insuficiencia orgánica no pulmonar en la UCI.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la asociación entre la estrategia de respiración mecánica protectora del pulmón y la supervivencia a dos años en pacientes con daño pulmonar agudo.
Métodos:
Estudio prospectivo de cohortes de 520 pacientes consecutivos con respiración mecánica debida a daño pulmonar agudo. Los participantes se reclutaron de 13 UCI médicas, quirúrgicas y traumatológicas de cuatro hospitales universitarios de Baltimore, Maryland, EE. UU. Se excluyó a los pacientes con enfermedades asociadas con expectativa de vida de seis meses o menos, deficiencia cognitiva o barreras del lenguaje o la comunicación de enfermedad pulmonar aguda prexistente de más de 24 horas de duración, a los que habían recibido respiración mecánica durante más de cinco días antes del inicio de la daño pulmonar agudo, o habían sido sometidos a neumonectomía previa.
Evaluación del criterio principal de valoración: mortalidad
Se evaluó prospectivamente a los pacientes a los 3, 6, 12 y 24 meses posteriores al inicio del daño pulmonar agudo. La mortalidad y la fecha de muerte se obtuvieron de familiares y se verificaron posteriormente con los registros públicos de defunciones.
Evaluación de la exposición primaria: respiración mecánica protectora pulmonar
Tras el inicio del daño pulmonar agudo, se registraron las programaciones del respirador dos veces por día, a las 6 am y a las 6 pm durante toda la duración de la respiración mecánica del paciente. La programación del respirador se definió como “idónea” para la respiración mecánica protectora si ésta se efectuaba a través de un tubo endotraqueal o una traqueotomía con fracción de oxígeno inspirado (FiO2) ≥ 0,50 o presión positiva al final de la espiración > 5 cm de agua. La programación del respirador se definió como “apta” para la respiración mecánica protectora pulmonar si reunía dos criterios: volumen corriente ≤ 6,5 ml/kg peso corporal estimado y presión de meseta ≤ 30 cm de agua .
Evaluación de las covariables basales y las covariables que varían con el tiempo
Se midieron las covariables que podrían asociarse con la programación del respirador o la mortalidad. Se evaluaron 10 variables basales : edad, sexo, índice de masa corporal, enfermedades asociadas, gravedad de la enfermedad dentro de las 24 horas del ingreso a la UCI (puntuación APACHE II), factor principal de riesgo para daño pulmonar agudo, tipo de UCI (médica o quirúrgica), ubicación del paciente antes de su ingreso a la UCI (por ejemplo, servicio de urgencias), años de incorporación al estudio (primero, segundo o tercero) e identificador del lugar del estudio (1, 2, 3 o 4). Durante toda la duración del estudio se obtuvieron de la historia clínica las covariables que varían en el tiempo (dos veces en el día, a las 6 am y a las 6 pm): la presión positiva al final de la espiración, la presión de oxígeno arterial (PaO2), la FiO2, el pH arterial y la frecuencia respiratoria. Otras covariables que varían con el tiempo se midieron una vez al día en la UCI, como la disfunción orgánica (puntuación de evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial), la sedación y el delirio (escala de agitación y sedación de Richmond, y método de evaluación de la confusión para la UCI), la dosis de corticoides sistémicos y de bloqueantes neuromusculares y el balance hídrico neto (aporte total de líquidos menos salida total de líquidos).
Resultados:
De 520 pacientes se excluyeron 30 por diversas causas. Quedaron así 485 pacientes con 6240 programaciones del respirador idóneas y 12202 programaciones totales. Para el análisis secundario de los datos quedaron 455 pacientes con 4938 programaciones del respirador idóneas y 10321 programaciones totales.
El 57% de los pacientes fueron hombres; la mediana de edad fue de 53 años. Los pacientes estaban hospitalizados predominantemente en una UCI médica con una mediana de puntuación de gravedad de su enfermedad (evaluación APACHE II) de 27. La mediana de programaciones del respirador idóneas por paciente fue 8. La mediana de duración de la respiración mecánica fue 9 días, la mediana de internación en la UCI fue 13 días y la mediana de la hospitalización fue 21 días.
De las 6240 programaciones idóneas, 2548 (41%) fueron aptas para la respiración mecánica protectora pulmonar. De los 485 pacientes, en 417 (86%) el 50% o menos de las programaciones del respirador registradas dos veces al día fueron aptas para la estrategia de respiración mecánica protectora. En 68 pacientes (14%) más del 50 % de las programaciones registradas dos veces al día fueron aptas para la respiración mecánica protectora. Un total de 180 (37%) pacientes nunca recibieron respiración mecánica protectora pulmonar durante alguna de sus programaciones del respirador registradas dos veces al día. Los pacientes que nunca recibieron respiración mecánica protectora eran más jóvenes. Una proporción significativa eran varones y recibieron bloqueantes neuromusculares.
En total, 311 (64%) de los 485 pacientes murieron durante los dos años siguientes al daño pulmonar agudo. La tasa de mortalidad aumentó con el tiempo, especialmente durante el primer año del seguimiento, del 44% a 30 días al 52% a 90 días y al 62% a un año. Los pacientes que estaban vivos al cabo de dos años eran significativamente más jóvenes, con menos enfermedades asociadas y menor gravedad de la enfermedad.
Durante los dos años de seguimiento, la supervivencia se asoció independientemente con varias covariables: menor edad; menos enfermedades asociadas, menor puntuación de insuficiencia orgánica, menor balance hídrico acumulado y menos días con bloqueantes neuromusculares y mayor número de programaciones del respirador con oscilación de alta frecuencia o liberación de la presión de las vías respiratorias. Cada programación del respirador apta para la estrategia de respiración mecánica protectora pulmonar se asoció con una disminución del 3% del riesgo de mortalidad en dos años (índice de riesgo 0,97, IC del 95% 0,95 – 0,99, P = 0,002.
Conclusión:
Este estudio permitió evaluar la respiración mecánica protectora de los pulmones en el contexto de la práctica clínica habitual de cuatro hospitales universitarios. Esta estrategia se asoció con un considerable beneficio en la supervivencia de pacientes con daño pulmonar agudo a lo largo de los dos años de seguimiento. El volumen corriente promedio mostró una relación lineal con la supervivencia a dos años, de modo que aún una disminución relativamente pequeña del volumen corriente promedio durante la internación en la UCI se asoció independientemente con una disminución importante del riesgo de mortalidad.
El mayor empleo de respiración mecánica protectora en la práctica médica habitual podría disminuir la mortalidad alejada en pacientes con daño pulmonar agudo.
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