Modelo predictivo en base a factores de riesgo maternos | 19 MAR 12

Sepsis neonatal temprana

Contar con herramientas predictivas de riesgo neonatal de fácil acceso y en forma generalizada permite una atención más costoefectiva en salud.
Autor/a: Dres. Karen M. Puopolo, David Draper, Soora Wi, Thomas B. Newman, John Zupancic, Ellice Lieberman, Myesha Smith and Gabriel J. Escobar Pediatrics 2011; 128; e1155

La sepsis de inicio precoz (SIP) por Streptococo del grupo B (SGB) disminuyó con el uso generalizado de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI), lo que ha llevado a la disminución de la incidencia global de SIP entre los niños de término y pretérmino tardío. Las guías para la prevención de la enfermedad neonatal por SGB de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 2002 (y revisadas en 2010) proporcionan algoritmos para la evaluación de niños en riesgo de SIP.

Estas guías se basan en la presencia o ausencia de características particulares (por ejemplo, corioamnionitis) y en el uso de puntos de corte sencillos para las variables continuas (por ejemplo, la temperatura de la madre) y el resultado es la administración de antibióticos a un gran número de recién nacidos no infectados. Por ejemplo, en el Hospital de Mujeres de Boston, Massachusetts, en 2008 -2009, el 8% de los niños aparentemente sanos nacidos con >34 semanas de gestación fueron tratados con antibióticos por el riesgo de infección, pero la incidencia de SIP entre estos recién nacidos fue sólo de 0,42 casos por cada 1000 nacidos vivos.

En este artículo los autores describen uno de los componentes de un estudio ("Sepsis y enfermedad grave en lactantes ≥ 34 semanas de gestación") que abordó el problema de descartar la sepsis en lactantes de término y prétermino tardío. Confrontado con un recién nacido con signos inequívocos de enfermedad, los médicos no necesitan modelos predictivos para decidir si se inicia tratamiento antibiótico y cuidados intensivos. Sin embargo, debido a que muchos niños pueden ser asintomáticos o tener signos equívocos, los médicos deben tomar 3 decisiones: (1) el recién nacido debería ser evaluado por sepsis? (2) Es el riesgo del lactante suficientemente alto como para justificar el tratamiento antibiótico? (3) Tiene este niño necesidad de cuidados intensivos?.

En este informe los autores describen un modelo diseñado para hacer frente a la primera de estas preguntas utilizando sólo los datos que deberían estar disponibles en los registros médicos electrónicos automatizados (RMEs). Los autores utilizaron un diseño de caso-control en el que los sujetos-casos fueron anidados dentro de una población definida. Los autores comenzaron con una probabilidad a priori en base a la tasa subyacente de infección y después incluyeron información objetiva disponible en el período perinatal inmediato para definir una tasa posterior por 1000 nacidos vivos.

Materiales y métodos

- Población de estudio

El estudio anidado de casos y controles fue aprobado por los comités de revisión institucional en todas las instituciones participantes. La población de base consistió en todos los recién nacidos con ≥ 34 semanas de gestación de los 12 Hospitales de los Programas de Asistencia Médica Permanente Kaiser en el norte de California y el Hospital Brigham y de Mujeres y el Centro Médico Beth Israel-Deaconess, ambos en Boston, Massachusetts.

Se identificaron los casos de SIP a través de la base de datos de los laboratorios de microbiología del 1 de enero de 1995, hasta el 31 de diciembre de 2007, en el Programa de Asistencia Médica Permanente Kaiser (PAMPK) y en el Centro Médico Beth Israel-Deaconess (CMBID) y del 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre de 2007, en Hospital Brigham y de Mujeres (HBM). Se llevó a cabo un método de detección basado en PAI SGB en los sitios  PAMPK en 2002, en HBM en 1997, y en CMBID en 1996. Los sujetos-caso eran neonatos nacidos con ≥ 34 semanas de gestación que tenían un cultivo positivo de sangre o líquido cefalorraquídeo para un patógeno bacteriano antes de las 72 horas de vida.

Los cultivos en que crecieron especies no patógenas (por ejemplo, estafilococos coagulasa negativos) se consideraron casos sólo si el médico tratante consideró al niño infectado, evidenciado por haber recibido tratamiento antibiótico por ≥ 5 días o hasta la muerte del neonato. Los autores seleccionaron al azar 3 controles por caso de la cohorte total de nacimientos y se determinaron de acuerdo al año de nacimiento y al hospital. Los criterios de exclusión incluyeron los nacimientos fuera de los hospitales del estudio, anomalías cromosómicas o anomalías congénitas mayores definidas por la Red Vermont Oxford, y, para los controles, resultados positivos en los cultivos de sangre o líquido cefaloraquídeo en niños menores de 72 horas de vida.

- Recopilación de datos

Los datos demográficos y de procedimiento y los códigos de diagnóstico al alta se recolectaron para la cohorte de nacimiento completa. Para los casos y los controles, los datos recogidos por revisión de las historias individuales incluyeron gravidez y paridad materna; tipo de parto; estado de SGB; duración de la ruptura de membranas (RM); temperatura de la madre durante el parto; presencia de líquido amniótico teñido de meconio, hipertensión materna o preeclampsia; medicaciones maternas intraparto y anestesia obstétrica.

- Métodos Estadísticos

Los autores realizaron todos los análisis mediante el uso de SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC), Stata (Stata Corp, College Station, TX), o R. Para las comparaciones bivariadas, utilizaron X2 o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y t tests para las variables continuas. Se utilizó una validación dividida para el desarrollo del modelo multivariado. Los datos de derivación establecidos constaban de 210 casos seleccionados al azar y 659 controles seleccionados al azar del conjunto de datos originales de 350 casos y 1063 controles. Los autores seleccionaron las variables sobre la base de hallazgos previamente publicados y de fácil extracción de un RME (es decir, el dato objetivo "la temperatura más alta previa al parto" en lugar de lo subjetivo del  "diagnóstico médico de corioamnionitis").

Los autores examinaron asociaciones bivariadas de variables específicas para elegir los 5 predictores incluidos en el modelo multivariado. Se utilizaron métodos no paramétricos para incorporar variables continuas. Los autores aplicaron los coeficientes de su mejor modelo para el tercio restante de los casos y controles (validación del conjunto de datos). Los autores tomaron una decisión a priori de considerar el modelo final validado con éxito si tenía un área bajo la característica del receptor (estadística c) ≥ 0,75. La calibración se evaluó con el valor de P de la prueba de Hosmer-Lemeshow. La performance del  modelo también se evaluó mediante un examen visual de las tasas de sepsis observadas y las esperadas por deciles de riesgo y con varios indicadores recomendados por Cook.

Los autores estimaron la contribución relativa de los predictores individuales al valor predictivo general mediante el uso de las diferencias entre el coeficiente de verosimilitud del modelo completo y el coeficiente de verosimilitud de cada modelo sin cada predictor. La contribución relativa fue definida como la relación entre el coeficiente de verosimilitud del predictor y la suma de las diferencias de los coeficientes de verosimilitud de los 5 modelos, multiplicado por 100. Los autores estimaron la probabilidad de sepsis basada en la población para crear un conjunto de datos que se aproxime a lo que se habría observado si se hubieran medido todas las variables en toda la población de base. Entonces los autores ajustaron el modelo de regresión logística final a este conjunto de datos.

Esto es aproximadamente equivalente a cambiar el punto de intersección en el modelo de regresión logística para reflejar las proporciones reales de casos y controles en la población de base, un enfoque que es necesario porque el diseño del estudio sobre muestre los casos en relación a los controles. Los autores utilizaron estos métodos para estimar (1) el número de recién nacidos que se deberían clasificar como en riesgo, y correctamente clasificados como infectados, bajo diferentes escenarios y (2) el riesgo de infección para una determinada combinación de predictores.

Resultados

Durante el período de estudio, hubo 608014 nacidos vivos de ≥ 34 semanas de gestación en los lugares de estudio. Los autores identificaron 350 casos de SIP (0,58 casos por cada 1000 nacidos vivos) y 1063 controles. La incidencia anual de SIP en los 3 hospitales combinados osciló entre 0,17 y 0,92 casos por cada 1000 (rango intercuartil: 0,40-0,71). El organismo de la infección fue SGB en un 53,1% de los casos y Escherichia coli en el 20,3%. Otras bacterias (incluyendo Staphylococcus aureus, Enterococos, Listeria, Bacteroides, Klebsiella) representaron < 5% de los casos cada uno; y sólo se incluyó 1 caso de Staphylococcus epidermidis.

Las características demográficas y del parto fueron similares en casos y controles salvo que los casos tenían más probabilidades de haber nacido por cesárea y con menos de 37 semanas de gestación. El estado materno para SGB era desconocido en el 55% de los sujetos tanto por el estado desconocido en gran parte de los pretérminos tardíos y la estrategia basada en los factores de riesgo de la PAI para SGB que se utilizó en los Programas de Atención Médica Permanente Kaiser antes de 2002. Casi el 20% de los partos de los controles fueron expuestos a algún tipo de antibiótico durante el parto.

- Análisis bivariado

Fueron fuertes predictores individuales de infección los partos prematuros y postérmino, la fiebre materna, el uso de analgesia epidural y la RM prolongada. Tener resultado positivo para SGB, en comparación con un resultado negativo o negativo/desconocido, no se asoció significativamente con un mayor riesgo de SIP. En un análisis bivariado, la exposición a antibióticos durante el parto (de cualquier tipo y duración), comparado con ninguna exposición a antibióticos, se asoció con un aumento de dos veces el riesgo de infección.

El uso de antibióticos de amplio espectro intraparto estuvo más fuertemente asociado con infección que el uso de antibióticos específicos para SGB intraparto. Estas asociaciones bivariadas positivas fueron presumiblemente a raíz de confusión por indicación. Cualquier antibiótico durante el parto dado ≥ 4 horas antes del parto, sin embargo, se asoció con una disminución del riesgo de infección.

Los autores encontraron una relación no lineal con la edad gestacional; el riesgo se redujo desde la semana 34 de gestación a la semana 40 y aumentó nuevamente luego de la semana 40 de gestación. Se observó un aumento lento, casi lineal en el riesgo entre los 99,5 °F y 100,4°F, pero el riesgo aumentó rápidamente por encima de ese nivel. El riesgo de infección también aumentó monótonamente con el incremento del tiempo de la RM.

- Análisis multivariados y probabilidades posteriores

Después de controlar por la temperatura de la madre, la analgesia epidural no fue un predictor significativo en el análisis multivariado y no se incluyó en el modelo final. Cuando se aplica al conjunto completo de datos, el modelo final presenta buena discriminación (estadístico c=0,800) y calibración (prueba de Hosmer- Lemeshow valor de p=0,142). Los dos predictores más importantes fueron la temperatura más alta antes del parto, que representó el 58% de la capacidad de predicción del modelo en los datos de todo el conjunto, y la edad gestacional, que representó el 17%.

Discusión

Los autores realizaron un estudio anidado de casos y controles que proporciona una mejora sustancial de los enfoques anteriores al problema de cómo descartar la sepsis en recién nacidos a término y prematuros tardíos. El presente estudio incorporó un enfoque bayesiano que se inició con una probabilidad previa en base a la tasa de sepsis en la población estudiada. Esto fue modificado cuando las características del parto estuvieron disponibles y produjo una versión actualizada de la probabilidad a priori de sepsis que cuando se combina con la información posterior (datos del examen físico del recién nacido y/o la evaluación de laboratorio), se puede utilizar para guiar la evaluación y las decisiones de tratamiento. Los objetivos fueron definir un modelo predictivo multivariado con 2 atributos: (1) basado únicamente en datos de la madre disponibles en el momento del parto; y (2) basado en datos objetivos disponible en un RME.

El uso de este modelo predictivo requerirá que los médicos neonatólogos sean explícitos sobre la especificación de un nivel de riesgo en que se debe evaluar a los recién nacidos para SIP. Los factores clínicos utilizados para informar el riesgo general de SIP se basaron principalmente en estudios realizados antes del uso generalizado de PAI SGB. Las evaluaciones del impacto de la profilaxis de SGB en recién nacidos de término  y prematuros tardíos han sido insuficientes.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022