Introducción
La colecistitis aguda (CA) se origina frecuentemente de una enfermedad litiásica, una condición que afecta anualmente a 20 millones de individuos en los Estados Unidos [1]. Además, la colecistitis aguda litiásica se asocia con un aumento global de la enfermedad cardiovascular y de la mortalidad por cáncer [2]. Aunque la colecistitis aguda alitiásica es menos común, se la observa frecuentemente en pacientes ancianos o críticamente enfermos y se asocia con una incidencia alta de gangrena y muerte [3]. El tratamiento estándar para la CA es la colecistectomía laparoscópica (CL), pero el manejo de los pacientes complejos y críticamente enfermos con CA sigue siendo controvertido [4]. Otras opciones quirúrgicas incluyen la colecistectomía a cielo abierto (CCA), la conversión a un procedimiento abierto (CPA) o la colocación quirúrgica de un tubo de colecistostomía (CQTC). Para los pacientes añosos o aquellos más jóvenes pero con comorbilidades importantes, el riesgo de la anestesia general puede ser mayor que los beneficios comprobados de la intervención quirúrgica [5]. Un procedimiento radiológico menos invasivo, la colocación percutánea de un tubo de colecistostomía (CPTC), seguido de una colecistectomía pasado un período de tiempo, es otra opción para esos pacientes con alto riesgo. La colocación de un tubo de colecistostomía (CTC) permite una descompresión inmediata y adecuada y el drenaje de una vesícula biliar agudamente inflamada y puede usarse como un tratamiento definitivo o una medida transitoria para disminuir la inflamación o para la recuperación de una enfermedad crítica. Aún persiste un debate sobre cuánto tiempo debería permanecer colocado el tubo en el paciente y si la colecistectomía subsecuente es necesaria.

Los estudios previos describiendo tendencias en pacientes con CA tratados con la CTC han sido de pequeña escala en la población de pacientes o bien han examinado sólo la CPTC y no la CQTC [6-8]. Además, la mayoría de los estudios que investigaron el uso de la CQTC han sido sobre pacientes críticamente enfermos que, no fueron admitidos con una CA o que no presentaron una CA como su diagnóstico primario. El propósito de este reporte fue determinar el papel de la CQTC en el manejo de la CA. Los autores apuntaron a revisar su experiencia tanto con la CQTC como con la CPTC para tratar a pacientes con CA en un centro terciario y determinar si hubo un beneficio para esos pacientes, comparado con la terapia convencional de la CPA o de una CCA.

Métodos

Base de datos y población en estudio
Se creó una base de datos conteniendo a todos los pacientes que fueron admitidos en el UMass Memorial Center con un diagnóstico primario de CA, como fuera descrito previamente por el grupo de autores [5]. De esa cohorte, se identificó a todos los pacientes en los que se colocó un tubo de colecistostomía, sea quirúrgicamente o percutáneamente, durante su estadía en el hospital, entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de enero de 2011 (n = 185). La colecistitis aguda complicada fue definida como la presencia de una CA en pacientes con comorbilidades médicas, que los harían estimar como de alto riesgo para la colecistectomía. El University of Massachusetts Institutional Review Board, revisó y aprobó el estudio. Se registraron los antecedentes pertinentes, datos demográficos, hallazgos de laboratorio y resultados. Los pacientes con una admisión  primaria por CA fueron identificados basándose en los códigos de diagnóstico y procedimiento del ICD-9-CM (574.0, 574.3, 574.6, 574.8, 575.0, 575.12). De esa cohorte, se investigó a los pacientes con un código de CTC como procedimiento primario (51.01, 51.02 0 51.03). Se revisaron todos los protocolos operatorios para confirmar la intención y estrategia quirúrgicas. Las operaciones que comenzaron laparoscópicamente y en las que intraoperatoriamente se cambió a un procedimiento abierto fueron definidas como una conversión a procedimiento abierto (CPA). Los procedimientos de colecistectomía parcial (n = 5) fueron incluidos en el grupo de CL, porque fueron efectuados laparoscópicamente y resultaron en una anatomía quirúrgica similar. Los pacientes con datos perdidos, protocolos operatorios y documentos incompletos y cáncer gastrointestinal metastásico, fueron excluidos.

Los datos demográficos y las características de los pacientes fueron comparados entre los pacientes que recibieron cada tipo de tratamiento. La edad fue mantenida como una variable continua. La raza autodefinida fue dividida en blanca, negra, hispana y otra. Las comorbilidades sustanciales fueron registradas mediante la revisión de la historia clínica de cada paciente, en busca de la presencia de 9 condiciones (presentes al momento de su admisión) asociadas con resultados adversos en los pacientes hospitalizados. Esas comorbilidades fueron: fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria, infarto miocárdico previo, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus tipo 1 o 2, cirrosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las imágenes diagnósticas y los hallazgos relevantes fueron registrados para cada paciente. Los valores de laboratorio en la admisión incluyeron recuento de glóbulos blancos (RGB), bilirrubina total, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y albúmina.

Resultados
La mortalidad intrahospitalaria fue definida como cualquier fallecimiento durante la estadía hospitalaria. Las complicaciones mayores (después de la CTC, cirugía o durante el seguimiento alejado) fueron definidas como requiriendo readmisión e identificadas mediante la revisión de los registros de todos los pacientes internados y ambulatorios, relacionados con la CTC y cuestiones postoperatorias. Las complicaciones fueron categorizadas de la siguiente manera: filtración biliar, lesión de la vía biliar, litiasis residual, sangrado, infección de la herida, infección del tracto urinario, neumonía, colección líquida subhepática, infarto de miocardio durante la hospitalización y muerte.

Análisis estadístico
Los datos a nivel de paciente, medias y desvíos estándar (DE), fueron calculados para variables continuas. Se usó el programa SAS 9.1.3 (SAS Institute) para analizar los datos. Los pacientes y los resultados fueron analizados después de ser estratificados por año de admisión y operación realizada. Todos los análisis efectuados fueron univariados.

Resultados

De los 185 pacientes en los que se colocó un tubo de colecistostomía durante du estadía hospitalaria, 144 (78%) fueron colocados radiológicamente (CPTC) y 41 (22%) quirúrgicamente (CQTC). Se realizó consulta quirúrgica en todos los casos de CTC. Catorce cirujanos realizaron la CQTC, con una mediana de 1 tubo por cada cirujano (rango 1 a 15). Las 41 CQTC fueron inicialmente planificadas como CL, pero fueron convertidas a CQTC durante la operación por varias razones, incluyendo adherencias, inflamación severa y edema. Durante el período en estudio, el número de CQTC realizadas anualmente aumentó. La mediana de la estadía hospitalaria fue de 5 días y la de la estadía entre la colocación del tubo de colecistostomía y el egreso fue de 4 días (rango 1 a 76 días).

Datos demográficos
La Tabla 1 resume los datos demográficos de la cohorte. Entre los 185 pacientes en los que se colocó un tubo de colecistostomía durante su estadía hospitalaria por CA, la mediana de la edad fue de 71 años (rango 21 a 99) y el 43,8% fueron mujeres. La mayoría de los pacientes fue de raza blanca (n = 156; 84,3%). Sesenta y cuatro pacientes (34,6%) tenían operaciones abdominales previas. La mayoría de los pacientes (n = 149; 80%) tenía al menos 1 comorbilidad, con un número medio de 2,6 comorbilidades (mediana 1). El número máximo de comorbilidades fue de 7 (n = 2). La hipertensión fue la más común, seguida por la enfermedad arterial coronaria y la diabetes mellitus tipo 2.

• TABLA 1: Datos demográficos de 185 pacientes con colecistitis aguda que fueron sometidos a cirugía

La CA fue diagnosticada con base en los hallazgos clínicos o radiológicos. Los resultados del diagnóstico por imágenes se muestran en la Tabla 2. La ecografía fue la técnica por imágenes de elección y fue usada en 116 pacientes y la tomografía computada (TC) en 63 pacientes. Ciento treinta y dos pacientes (71,4%) tenían cálculos vesiculares, 114 (61,6%) mostraron engrosamiento de la pared vesicular y 101 (54,6%) tuvieron evidencia de líquido pericolecistítico. Se recolectaron los valores de laboratorio disponibles, incluyendo RGB y bilirrubina, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y albúmina (Tabla 2).

• TABLA 2: Resultados del diagnóstico por imágenes y valores de laboratorio

Resultados de la CTC
De los 185 pacientes, la mayoría (n = 105; 56,8%) fue eventualmente sometida a colecistectomía por 20 cirujanos, en una mediana de 63 días post colocación (rango 3 a 1055). De ellos, 86% fue sometido a CL, 8% tuvo CPA y el 7% CCA. La mediana del número de procedimientos realizados por un cirujano fue 2 (rango 1 a 27). De los pacientes con CPTC, el 50% fue sometido a una colecistectomía después de un período de tiempo con una mediana de 63 días post colocación. De esos, el 85% fue sometido a CL, el 6% tuvo una CPA y el 8% una CCA. De los pacientes con CQTC, el 80% fue sometido a una colecistectomía subsecuente en una mediana de 60 días post colocación. De ellos, el 85% fue sometido a CL, el 12% tuvo una CPA y el 3% una CCA. Tanto fuera una CQTC o una CPTC, la misma proporción de pacientes (85%) fue sometida a una CL como tratamiento definitivo.

Las complicaciones mayores más comunes relacionadas con la CTC incluyeron filtración o dolor alrededor del tubo, desplazamiento de los tubos o reemplazo de los mismos (n = 21; 11,4%). De los 105 pacientes que fueron sometidos eventualmente a una colecistectomía, los protocolos quirúrgicos de sólo 25 pacientes (25,7%), mencionaban la remoción del tubo de colecistostomía durante la colecistectomía y a los restantes pacientes quirúrgicos se les había removido el tubo durante la cirugía o, si no estaba claramente establecido, antes de la misma, ya sea por un médico, por ellos mismos, o accidentalmente. De los 80 pacientes que no fueron operados, sólo 6 (7,5%) tenían documentada la remoción del tubo de colecistostomia, ya sea por accidente o por el médico. Los pacientes restantes, que no fueron sometidos a una colecistectomía subsecuente, fueron perdidos durante el seguimiento alejado (n = 34) o no tenían documentación específica sobre la remoción de sus tubos (n = 40). Otras complicaciones comunes postcolecistectomía incluyeron filtración biliar (3,8%), neumonía (2,9%) y colección líquida hepática (2,9%). Hubo 8 muertes (4,3%) durante la estadía hospitalaria; 7 de los 8 pacientes (87,5%) habían tenido una CPTC y 1 paciente una CQTC. Ninguno de los pacientes sometidos posteriormente a una colecistectomía presentó mortalidad dentro de los 12 meses.

Discusión
Los resultados de esta serie retrospectiva de casos de 185 pacientes que fueron sometidos a CTC en el centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo, confirman los beneficios de ese procedimiento en el paciente complicado, con diagnóstico primario de CA. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la experiencia más grande reportada en occidente sobre el uso de los tubos de colecistostomía para pacientes con CA. Los autores han mostrado que, aunque la mayoría de los pacientes fue sometida a una CPTC, la mayor parte de ellos tuvo removidas sus vesículas, tanto si la colecistostomía había sido realizada quirúrgica o percutáneamente. El objetivo general del manejo de los pacientes con CA complicada, es realizar una colecistectomía en forma segura, independientemente del abordaje, en aquellos que pueden tolerarla. Como tal, la CTC juega un rol en el manejo del paciente con una colecistitis aguda y complicada. Aunque el uso primario de la CTC permanece controvertido y dependiente del centro asistencial y de la experiencia, comparado con la CPA o con la CCA, se necesitan estudios adicionales, ya en camino, para determinar las diferencias en costos, paradigmas de entrenamiento y calidad de vida, en esa población quirúrgica de alto riesgo en aumento.

El uso del tubo de colecistostomía fue descrito primero como una opción de último recurso en pacientes con CA que estaban críticamente enfermos. Con el advenimiento de la CL, las preferencias y entrenamiento de los cirujanos han evolucionado hacia una mayor comodidad con el abordaje laparoscópico y hacia la resistencia y vacilación para efectuar una CCA [4,9-11]. Eso ha llevado a un aumento en el uso de la CTC, ya sea percutáneamente o quirúrgicamente, aunque ningún estudio ha mostrado ese incremento en una cohorte multicéntrica o basada en población. En la institución de los autores, la mayoría de los cirujanos generales están entrenados en cirugía mínimamente invasiva y, por lo tanto, se efectuó un gran número de CQTC (41 de 185). Eso podría estar en marcado contraste con otros centros, en donde podría preferirse la CPTC o la CCA desde un comienzo. La CQTC laparoscópica ofrece muchas ventajas para el cirujano que consideraba primero un intento de CL, pero que conoce que la CQTC puede ser realizada si la inflamación de la vesícula es muy severa. Es necesario un estudio prospectivo cuidadosamente construido, con intención de tratamiento, para comprender completamente la conducta y la toma de decisión quirúrgica en la sala de operaciones, para comparar una CL prolongada, una CPA o una CCA con una CQTC.

El uso de los tubos de colecistostomia como una terapia intermedia de una eventual colecistectomía ha sido descrito previamente. Berber y col., describieron una experiencia previa de 15 tubos colocados entre 65 pacientes sometidos a CL en el año 2000 [8]. Otro reporte de Byrne y col. [7], describió la colocación de 45 tubos de colecistostomía, en donde en menos de la mitad de los pacientes se removió posteriormente la vesícula. Ese estudio tuvo una tasa alta de mortalidad y no se enfocó sobre la CA, agrupando dentro del análisis a muchos pacientes críticamente enfermos, que podían haber tenido numerosas comorbilidades y un diagnóstico primario distinto al de CA. El presente reporte muestra un número grande de pacientes que fueron tratados exitosamente con CPTC y CQTC y que fueron sometidos posteriormente a una colecistectomía con abordaje laparoscópico. Es una contribución importante a la bibliografía porque representa una experiencia moderna de numerosos cirujanos, enfocada en los pacientes con CA. El número de CQTC refleja probablemente un ingreso más quirúrgico desde el comienzo, comparado con un radiólogo que coloca un tubo de colecistostomía a pedido de un profesional no cirujano. El manejo de los tubos, seguimiento alejado ambulatorio y eventual planificación de la cirugía, son más probables de ocurrir en presencia de un ingreso quirúrgico. También es posible que la CQTC se realice en pacientes más sanos que en aquellos colocados por radiólogos [5].

Una vez que el tubo de colecistostomía es colocado, ¿cómo deberían ser manejados los pacientes? En este reporte, cerca del 30% de los pacientes no tenían cálculos y podría asumirse que esos pacientes pudieron seguirse sólo con la remoción del tubo, sin someterlos a una colecistectomía. La CTC exclusiva, puede también tener un rol en pacientes con alto riesgo que no deben o no pueden ser sometidos a una colecistectomía. La colecistectomía fue realizada por 20 cirujanos diferentes, a una mediana de 63 días, pero sobre un amplio rango de tiempo desde la colocación del tubo. Ese rango amplio refleja la experiencia del centro asistencial y el juicio en el manejo de esos tubos complicados. La tasa de mortalidad fue baja y la tasa de complicaciones fue aceptable. La costo-efectividad de la CTC, comparada con la CPA o con la CCA, está siendo actualmente investigada. Hubo una caída en la cantidad de tubos colocados en 2010, que no puede ser explicada por una falta de seguimiento alejado. Es necesaria una investigación adicional para determinar si esa tendencia persistirá. Hay varias limitaciones que deben ser consideradas cuando se interpretan los resultados de este estudio. La más importante es que fue un estudio retrospectivo y, por lo tanto, la verdadera intención quirúrgica no puede ser investigada con precisión. El tamaño de la muestra no permitió a los autores, evaluar completamente el impacto de la CTC sobre la mortalidad y las complicaciones en aquellos pacientes con CA. El presente trabajo sigue siendo uno de los más grandes en el mundo occidental. Aunque se rastrearon los registros de los pacientes (si estaban disponibles), más allá de su hospitalización, los autores no pueden dar cuenta de las complicaciones que pudieron haber ocurrido y que fueron tratadas en otros hospitales. Por ejemplo, si un paciente tuvo una fístula biliar postoperatoria y buscó tratamiento en otro hospital después de su egreso, entonces esa información sería imposible de rastrear en este conjunto de datos. Además, los autores no pueden confirmar con certeza, si los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico fueron, en un número importante de casos, pacientes perdidos del seguimiento alejado o que no se mencionó la colocación de los tubos de colecistostomía en las visitas subsecuentes. Durante el seguimiento alejado se perdió a más del 40% de los pacientes que tenían colocados tubos de colecistostomía, pero que no fueron sometidos posteriormente a colecistectomía. Es posible que una cantidad mayor o menor de pacientes haya sido colecistectomizada después de la CTC.

Conclusiones
Este estudio confirma los beneficios de la CTC para la CA en la presente era, para el manejo de vesículas difíciles, a través de un amplio rango de cirujanos en un mismo departamento de cirugía. Los autores observaron un aumento reciente en el uso de esos tubos, en comparación con la CPA o la CCA, reflejando otro cambio, más allá del uso de la CL, para el manejo de esos pacientes en su centro asistencial. Ese uso ha resultado en una importante experiencia institucional, comodidad del cirujano, seguimiento alejado apropiado y experiencia para la eventual remoción de la vesícula. Se requieren estudios adicionales para comparar los resultados, costos y satisfacción de los pacientes que recibieron una CTC versus una CCA y para determinar qué pacientes con CA se benefician más con cada estrategia de tratamiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía
1. Everhart J.E., Khare M., Hill M., Maurer K.R.:  Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States.  Gastroenterology 117. 632-639.1999;
2. Ruhl C.E., Everhart J.E.:  Gallstone disease is associated with increased mortality in the United States.  Gastroenterology 140. 508-516.2011
3. Kalliafas S., Ziegler D.W., Flancbaum L., Choban P.S.:  Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome.   Am Surg 64. 471-475.1998;
4.  Csikesz N.G., Tseng J.F., Shah S.A.:  Trends in surgical management for acute cholecystitis.   Surgery 144. 283-289.2008; 
5. Wiseman J.T., Sharuk M.N., Singla A., et al:  Surgical management of acute cholecystitis at a tertiary care center in the modern era.   Arch Surg 145. 439-444.2010; 
6. Morse B.C., Smith J.B., Lawdahl R.B., Roettger R.H., et al:  Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy.  Am Surg 76. 708-712.2010; 
7. Byrne M.F., Suhocki P., Mitchell R.M., et al:  Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center.   J Am Coll Surg 197. 206-211.2003;
8. Berber E., Engle K.L., String A., et al:  Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.   Arch Surg 135. 341-346.2000;
9.  Brodsky A., Matter I., Sabo E.:  Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted?.   A prospective studySurg Endosc 14. 755-760.2000; 
10. Steiner C.A., Bass E.B., Talamini M.A., et al:  Surgical rates and operative mortality for open and laparoscopic cholecystectomy in Maryland.   N Engl J Med 330. 403-408.1994; 
11. Helling T.S., Khandelwal A.:  The challenges of resident training in complex hepatic, pancreatic, and biliary procedures.   J Gastrointest Surg 12. 153-158.2008