Introducción

La obesidad es un problema médico en aumento en los Estados Unidos [1]. Hay numerosas condiciones médicas de comorbilidad de la obesidad, tales como hipertensión, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño y enfermedad cardiovascular. La falta de tratamientos médicos efectivos, ha llevado a un aumento agudo en el número de procedimientos quirúrgicos bariátricos [2]. La cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) es la operación más comúnmente efectuada en los EEUU para la pérdida de peso. Comparada con los procedimientos abiertos, el BGYR laparoscópico (BGYRL), ha mostrado resultados similares en relación con la pérdida de peso y resolución de comorbilidades; sin embargo, hay reducción en el dolor postoperatorio, complicaciones y duración de la estadía hospitalaria con la técnica laparoscópica, comparada con la abierta [3,4].

Numerosas complicaciones pueden ocurrir después de un BGYRL, y la filtración gastroyeyunal es una de las más temidas [5]. Aunque infrecuente, tiene el potencial para una considerable morbilidad y mortalidad. Si bien la incidencia reportada de la fístula gastrointestinal ha variado [6,7], la tasa global ha permanecido generalmente < 5%. Se ha sugerido que la tasa de filtración está sujeta a una curva de aprendizaje [8,9]. Sin embargo, la detección temprana es la clave para prevenir los resultados catastróficos.

El método más efectivo de detección de la filtración anastomótica sigue sin estar definido; diferentes estudios retrospectivos, usando diversos métodos para detectar la filtración, han variado en sus conclusiones [10-18]. La ubicación más común de la filtración gastrointestinal es la anastomosis gastroyeyunal (GY). El uso de los estudios postoperatorios por imágenes del tracto gastrointestinal alto (ITGIA), con un medio de contraste soluble en agua, varía con las prácticas y depende actualmente de la experiencia del cirujano, de factores sistémicos relacionados con la realización de la ITGIA, de las características del paciente estudiado y del costo de la prueba. Algunos estudios han mostrado una sensibilidad relativamente baja para detectar la filtración utilizando las ITGIA y han brindado datos que apoyan el uso de los signos vitales (frecuencia cardíaca > 120 latidos por minuto [lpm] y frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto) como más sensibles, para detectar filtraciones durante el período postoperatorio [10]. Algunos estudios han mostrado una sensibilidad mayor para detectar la filtración [11] y otros apoyan un abordaje selectivo a las ITGIA para la detección de las fístulas [12]. El presente estudio evalúa el uso de la ITGIA después del BGYRL en una cohorte grande y consecutiva de pacientes y compara la evaluación con ITGIA, con los indicadores clínicos, para determinar su efectividad en la detección de la filtración.

Métodos

Este estudio fue realizado con la aprobación del University of Minnesota Institutional Review Board. Todos los pacientes que fueron sometidos a un BGYRL en la Universidad de Minnesota, entre noviembre de 2001 y diciembre de 2008, fueron incluidos en el grupo de estudio. Los pacientes fueron sometidos a BGYRL si cumplían con las guías de consenso para cirugía bariátrica del National Institutes of Health [10].

Los autores emplearon una técnica de engrampado lineal para confeccionar la gastroyeyunostomía. Se realizó una prueba de búsqueda de filtración con inmersión salina, con un clamp colocado en la rama proximal de la Y de Roux. Todos los casos con pruebas positivas fueron reparados y se repitió la prueba de inmersión salina. La anastomosis yeyunoyeyunal (YY) se construyó entre la rama de Roux, a 150 cm, y la rama distal biliopancreática. Se efectuaron enterotomías en cada una de las asas del intestino, se insertó una engrampadora EndoGIA con un cartucho blanco de 60 mm (Covidien) en cada una de ellas y se lo disparó. El orificio común de la enterotomía se cerró con engrampadora EndoGIA con cartucho blanco. La YY y el orifico mesentérico de Petersen fueron cerrados utilizando sutura no absorbible.

Los pacientes fueron admitidos y monitoreados en la guardia general postquirúrgica, sin telemetría. De manera rutinaria se monitoreó la oximetría de pulso durante la tarde y la noche del día postoperatorio (DPO) 0. Después de arribar los pacientes de la unidad de cuidados postanestésicos, se evaluaron la frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada 15 minutos durante la primera hora, cada 1 hora durante dos horas, cada 2 horas durante cuatro horas y luego cada 4 horas. Cada paciente fue sometido a una ITGIA postoperatoria de rutina, con contraste hidrosoluble, en posición de pie, en el 1º DPO. La fluoroscopía dinámica fue empleada para evaluar la extravasación del contraste a nivel de la bolsa gástrica y de la anastomosis GY. Se grabaron las imágenes estáticas. Se comenzó con una dieta de líquidos claros después de una ITGIA negativa y los pacientes fueron dados de alta el 2º DPO o posteriormente. Todos los pacientes fueron rutinariamente vistos en su primer control postoperatorio el 7º a 10º DPO.

Las filtraciones verdaderas (FV) fueron definidas como filtraciones gastrointestinales halladas al momento de la re-exploración o fístulas gastrointestinales asociadas con abscesos intraabdominales con requerimiento de drenaje percutáneo. Las filtraciones radiológicas (FR) fueron definidas como filtraciones gastrointestinales halladas y documentadas por un radiólogo durante el estudio de ITGIA (Fig. 1). Los registros de internación de los pacientes con FV y FR fueron revisados en búsqueda de los signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura), recuento de glóbulos blancos (RGB), ubicación de la filtración y método de diagnóstico (ITGIA o laparoscopía). Se registraron los datos demográficos, índice de masa corporal (IMC), duración de la estadía y readmisión.

• FIGURA 1: Imagen de estudio con contraste del tracto gastrointestinal el 1º DPO demostrando una filtración GY (filtración verdadera)

En todos los pacientes con FV fueron evaluados los signos clínicos dentro del período postoperatorio inmediato (48 hs), incluyendo frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura y RGB. La frecuencia cardíaca fue estratificada en 3 categorías: < 100 lpm, 100 a 120 lpm y > 120 lpm. La frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto fue considerada elevada. La temperatura ≥ 38,5ºC fue considerada elevada. El RGB > 11.000 cel/µL fue considerado elevado. Las filtraciones fueron definidas como extravasaciones de la GY o de la YY observadas en las ITGIA o escurrimiento intestinal de la GY, YY, bolsa gástrica o remanente gástrico, durante la laparoscopía diagnóstica efectuada con base en los indicadores clínicos. Las fístulas a nivel de la anastomosis GY o de la bolsa gástrica, fueron consideradas como una única ubicación, debido a la cercana proximidad de ambas entidades fistulosas.

Resultados

El BGYRL fue realizado en 2.099 pacientes por 3 cirujanos diferentes y cada paciente fue sometido a una evaluación con ITGIA. Se identificó un total de 8 FV (0,43%) y todas ellas ocurrieron en la GY o en la bolsa gástrica (Tabla 1). Seis pacientes fueron sometidos a laparoscopía exploradora en el 1º y 3º DPO (n = 5 y n = 1, respectivamente), uno fue sometido a laparotomía exploradora en el 1º DPO y 1 fístula GY en un paciente con FV con osteogénesis imperfecta fue confirmada en la operación primaria; ese paciente no fue sometido a re-exploración. La ITGIA fue positiva en 7 de los 8 pacientes con FV (FR positiva-verdadera) y la FR falsamente negativa ocurrió en 1 de 8 pacientes. Los hallazgos operatorios inusuales adicionales en el momento de la cirugía primaria, en pacientes con FV, incluyeron cirrosis macronodular (n = 1), prueba de filtración con inmersión salina positiva (n = 1) y esplenectomía concomitante (n = 1).

• TABLA 1: Características basales de todos los pacientes con filtraciones reales confirmadas después del BGYRL

Además, hubo 6 FR adicionales falsamente positivas, que condujeron a la exploración en 3 pacientes (2 por laparoscopía; 1 por laparotomía) y observación estrecha sin re-exploración en 3 pacientes. El pulso o la temperatura elevados al momento de la re-exploración no se desarrollaron en esos 3 pacientes y fueron dados de alta al 5º, 7º y 5º DPO. En uno de esos pacientes, con una filtración considerable demostrada por la ITGIA (FR positiva), la línea anterior de engrampado fue re-suturada en la sala de operaciones mientras se aguardaba la disponibilidad del gastroscopio y no se pudo determinar la ubicación de la fístula al momento de la prueba de inmersión salina para filtración (FV negativa). No hubo hallazgos intraoperatorios (por ej., fibrina, líquido turbio) sugestivos de filtración en ese caso. De los 3 pacientes que no fueron sometidos a reexploración, las evaluaciones mediante ITGIA documentaron filtraciones contenidas, revisadas por el cirujano primario y no fue necesaria la cirugía. Ninguno de esos pacientes tuvo pulso o temperatura elevados y fueron dados de alta al 2º, 2º y 3º DPO.

La Tabla 2 muestra la sensibilidad de los signos clínicos para sugerir la presencia de filtración gastrointestinal antes de la intervención quirúrgica. El pulso nunca excedió los 120 lpm y la temperatura nunca excedió los 38,5ºC en los 8 pacientes con FV. El RGB no estuvo rutinariamente disponible. Una fístula se reparó mediante laparotomía exploradora. Hubo una filtración GY adicional que se presentó 2 semanas después de la cirugía, causada por la perforación de la bolsa por una espina de pescado y, por lo tanto, no fue incluida en estos datos. No hubo fístulas YY o del remanente gástrico. De los 8 pacientes con FV, ninguno recibió β-bloqueantes postoperatoriamente.

• TABLA 2: Presencia de factores clínicos antes de la terapia definitiva por filtración verdadera después de un BGYRL

En los pacientes con FV e ITGIA positiva, el tiempo promedio antes del retorno a la sala de operaciones para la cirugía re-exploratoria, fue de 1,6 días. La duración promedio de la estadía hospitalaria para todos los pacientes con FV fue de 11,3 días. No hubo readmisiones relacionadas con filtraciones o mortalidad operatoria dentro de los 30 días de la cirugía. Todos los pacientes fueron vistos rutinariamente en su primera cita postoperatoria, a los 7-10 días después de la cirugía. No se identificaron fístulas en los pacientes ambulatorios, excepto en el caso de la perforación por espina de pescado ya mencionado.

Discusión

Los estudios de ITGIA en esta serie probaron ser útiles para diagnosticar la filtración GY, brindando datos para iniciar un pronto retorno a la sala de operaciones y se asocian con la ausencia de mortalidad relacionada con fístulas, en 2.099 pacientes consecutivos sometidos a un BGYRL primario. Este es el estudio más grande definiendo el uso de ITGIA después del BGYRL y documenta la tasa de filtración después del mismo en un 0,43%. La taquicardia, taquipnea, temperatura elevada y los síntomas del paciente, no fueron tan confiables como la ITGIA para detectar la filtración anastomótica en los pacientes con FV. En esta serie retrospectiva, no hubo un indicador de filtración con 100% de sensibilidad y la evaluación de la ITGIA también llevó a 3 exploraciones negativas. La espera por más cambios sustanciales en los signos vitales pudo haber demorado la intervención quirúrgica en los pacientes con FV comprobada.

Cuando la tasa de filtración gastrointestinal, en la práctica clínica, es baja, como en este estudio, todas las pruebas de sensibilidad para detectar la presencia de la fístula se vuelven menos valiosas. Basado en los datos reportados en otros estudios quirúrgicos, pareció atractivo abandonar la ITGIA no selectiva sobre la base del costo, consideraciones logísticas y una baja tasa de positividad. No obstante, casi todas las filtraciones GY fueron detectadas por la ITGIA en esta serie. Además, las filtraciones gastrointestinales no fácilmente detectadas con la ITGIA, tales como las fístulas de la YY y del remanente gástrico, fueron clínicamente inexistentes en la práctica de los autores.

Uno de los primeros estudios retrospectivos evaluando la ITGIA [10,12,13,16,17,18,19], destacó la importancia del monitoreo del pulso como un indicador sensible de la filtración gastrointestinal [10]. En esa serie, la sensibilidad de la frecuencia cardíaca > 110 lpm (taquicardia moderada/severa) fue del 100%, para detectar las 9 fístulas en 210 pacientes sometidos a un BGYRL. Sin embargo, 81 de 201 pacientes (40%) sin filtración gastrointestinal, también demostraron una taquicardia moderada/severa. La ITGIA positiva estuvo presente en sólo 2 de los 9 pacientes, aunque hubo solamente 4 filtraciones gastrointestinales identificadas en el área de la GY (3 filtraciones GY anteriores y 1 filtración de la bolsa gástrica). La demora en el diagnóstico entre la cirugía primaria y la re-exploración no fue identificada en ese estudio, aunque la estadía hospitalaria promedio fue de 24,8 días y la estadía en UCI de 12 días. Eso puede reflejar la naturaleza más seria de las filtraciones YY encontradas en la serie o la dificultad para su diagnóstico.

Históricamente, la taquicardia ha sido el signo clínico más frecuentemente asociado con la filtración gastrointestinal después de un BGYRL. El hecho de que la elevación del pulso se desarrolló sólo en 2 de 8 pacientes con FV en el presente estudio amerita una discusión adicional. Como y fuera mencionado, la taquicardia es muy sensible para detectar una filtración pero también es excepcionalmente inespecífica. Eso hace que sea difícil decidir clínicamente si la taquicardia en el signo primario de monitoreo en el escenario postoperatorio. Adicionalmente, el momento del comienzo de la taquicardia puede demorar considerablemente el tratamiento y empeorar los resultados y algunos pacientes pueden no tener la capacidad de desarrollar una elevación del pulso apropiada, debido al uso liberal de los β-bloqueantes. En total, la taquicardia en un paciente en postoperatorio de un BGYRL debería continuar despertando la sospecha de una filtración gastrointestinal y debería realizarse una prudente evaluación de esos pacientes, para determinar si se justifica una intervención quirúrgica.

El costo de obtener cada evaluación de ITGIA con un abordaje no selectivo no es insignificante y ha sido estimado previamente entre 75 y 175 dólares y eso sugiere que el costo para los 2.099 pacientes de este estudio pude ser mayor a los 367.325 dólares [13,14]. Sin embargo, el costo de una demora en el diagnóstico y de estrategias alternativas para identificar las filtraciones de una manera sistemática no es trivial y puede justificar la ITGIA de rutina. Un análisis detallado de los costos está más allá del alcance de este estudio y es incierto si se debería incurrir en el costo de un examen de ITGIA en todos los pacientes en una práctica con una tasa baja de filtraciones. Hasta que ello esté mejor definido, los autores consideran que el beneficio de la ITGIA sobrepasa los riesgos.

Varios autores han recomendado la TC selectiva para la detección postoperatoria temprana de las complicaciones del BGYRL y uno de ellos halló que 4 de 4 fístulas GY (100%) fueron identificados con la TC [13], aunque la TC es considerablemente más costosa que una evaluación de ITGIA, los autores del presente trabajo no pudieron determinar, a partir de ese estudio, cuál sería el costo-beneficio de una ITGIA de rutina vs el uso selectivo de una TC. Además, el límite de peso en muchas mesas de TC imposibilita el estudio de rutina en muchos pacientes bariátricos. Aunque algunas mesas de TC han sido diseñadas para sostener pacientes muy pesados, la mayoría de los centros bariátricos no tiene acceso a equipos de TC con límites de peso más altos.

Conclusiones

No existe una prueba confiable para investigar la presencia de una filtración en el tracto gastrointestinal alto. Los cirujanos con la mayor destreza técnica y aquellos ubicados más allá de la curva de aprendizaje, tienen una tasa relativamente baja de filtraciones gastrointestinales y eso puede hacer que sea menos familiar el diagnóstico basado sólo en la clínica. Las tasas bajas de filtración en cualquier práctica clínica, hacen también difícil asignar un valor predictivo a cualquier variable, lo que constituye una limitación del presente estudio. Los equipos de radiología gastrointestinal que no tienen familiaridad con la anatomía bariátrica, pueden tener dificultades para diagnosticar una filtración con un alto grado de certeza, a menos que realicen la prueba rutinariamente.

Aunque los autores del presente trabajo recomiendan la evaluación ITGIA de rutina para todos los pacientes con BGYRL, si se diseña un protocolo para el uso selectivo de la ITGIA, el mismo debería incluir la presencia de hallazgos y eventos operatorios no estándares, tales como anormalidades hepáticas, cambios inesperados en el plan quirúrgico (por ej., esplenectomía), burbujas en la prueba de inmersión salina o la necesidad postoperatoria de usar β-bloqueantes. Además, los autores impulsarían una revisión urgente de los hallazgos de la ITGIA con el equipo radiológico, para eliminar o reducir la alarma generada por el hallazgo de una fístula contenida.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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