¿Cuánto merecen tenerse en cuenta sus efectos nocivos? | 20 FEB 12

Los riesgos del screening preventivo

¿Cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios potenciales?
Autor/a: Dres. Steven H. Woolf, Russell Harris JAMA, February 8, 2012—Vol 307, No. 6 565

Nuevo interés sobre una antigua preocupación

Los americanos están entusiasmados con el cribado, especialmente, el cribado del cáncer. ¿Qué es lo podría estar en contra del cribado, especialmente si puede detectar precozmente una afección que ponga en peligro la vida? Los estudios de investigación muestran que la detección precoz del cáncer de mama, colorrectal y otros tipos de cáncer puede reducir la mortalidad específica por cada causa, y lo mismo podría aplicarse a otras condiciones. Posiblemente con poco para perder y mucho para ganar a partir de la detección precoz, ¿por qué hay oposición al cribado, a menos que se refiera al costo? ¿Se pierden vidas para ahorrar dinero?

Pero rara vez los costos son la razón de que las guías pongan límites al cribado. La mayoría de las controversias sobre la detección activa gira alrededor de cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios potenciales.

Los riesgos de los programas de detección son reales; la carga de estos riesgos se puede discutir, pero su existencia no. El cribado puede producir complicaciones iatrogénicas (por ej., la perforación de la colonoscopia), ansiedad por los resultados anormales, y una cascada de pruebas de seguimiento y tratamientos. El cribado también puede precipitar un sobrediagnóstico con estudios y tratamientos de la condición calificada como enfermedad, pero representan una amenaza menor para la salud de los pacientes.

Las preocupaciones sobre los efectos nocivos del cribado pueden parecer exageradas sin un examen más detenido. Por ejemplo, si una prueba con 90% de sensibilidad y 96% de especificidad (mejor que la mayoría de las pruebas de detección) se utiliza para detectar una enfermedad con una prevalencia del 0,6% (típico de algunos tipos de cáncer), el 88% de los resultados anormales será erróneo; por cada 1.000 pacientes examinados, solo 6 tendrán la condición y 40 tendrán resultados positivos falsos. Esta relación puede ser aceptable si los beneficios obtenidos para los 6 pacientes con enfermedad verdadera superan los riesgos sufridos por los 1.000 pacientes sometidos a los estudios de detección, pero ¿porqué se haría el cribado si hay poca evidencia de que la detección temprana mejora el pronóstico? Si solo 1 o 2 de los 6 pacientes obtienen un beneficio, ¿es ético someter a los estudios de detección a toda la población?

La preocupación por el sobrediagnóstico está justificada: según algunas estimaciones, el sobrediagnóstico representa el 15% al 25% de los cánceres de pulmón detectados por el cribado y potencialmente más para los cánceres de próstata y mama.

Si los riesgos son lo suficientemente importantes como para limitar la selección ha sido un encarnizado debate a lo argo de las décadas. En la década de 1980, los grupos más cautelosos - sobre todo la US Preventive Services Task Force (USPSTF) - rompieron bruscamente con los que apoyan los estudios de detección. Los escépticos argumentaron que los riesgos potenciales hacen que la recomendación del cribado no sea ética cuando no se cuenta con evidencia científica significativa de los beneficios (por ej., menor morbilidad/mortalidad). Los que están a favor (American Cancer Society, American Collage of Radiology) rechazaron  las inquietudes y advierten que la espera hasta obtener evidencia definitiva puede causar riesgos y finalmente costar vidas.

En la década de 1990, las partes enfrentadas encontraron un término medio ya que las diferencias que ambas tienen respeto por la ciencia y los riesgos se hicieron más intensas. En 1992, sobre la base de la creciente evidencia acerca de los beneficios, la USPSTF depuso su escepticismo inicial y aprobó la realización del examen fecal y la sigmoidoscopia para la detección del cáncer colorrectal.

En los años 2000 y 2001, respectivamente, la American Urological Association y la American Cancer Society recomendaron que antes de someterse al análisis del antígeno prostático específico (PSA), los hombres reciban información acerca de los riesgos.

En 2002, la USPSTF añadió la colonoscopia como una opción de selección y abandonó su oposición a la mamografía para las mujeres ≥ 40 años.

Sin embargo, una advertencia en gran parte ignorada en las recomendaciones para la mamografía de detección de 2002 revelaba que la preocupación por los riesgos seguía vigente: "La edad precisa en que los beneficios de la mamografía de detección justifica los riesgos potenciales es una cuestión subjetiva y deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente. Los médicos deberían informar a las mujeres acerca de los posibles beneficios… los riesgos potenciales … y las limitaciones ...que aplican a las mujeres de su edad."

En 2008, la aparente aceptación en las guías comenzó a desentrañarse. Dos pruebas de detección del cáncer colorrectal para las que el USPSTF no halló evidencia - el análisis de ADN fecal y la colonografía tomográfica computarizada - fueron aprobadas por la American Cancer Society y las sociedades de especialidades médicas.

En 2009, la USPSTF emitió una recomendación polémica contra la mamografía de "rutina" en las mujeres de 40 a 49 años. Ampliando su advertencia inicial, la USPSTF instó a las mujeres de este grupo de edad a informarse antes de decidir la realización del estudio, para que puedan sopesar los beneficios específicos y los riesgos en su contexto clínico. "En 2011, las dudas acerca de los riesgos conocidos y los beneficios potenciales llevaron a la USPSTF a hacer circular un proyecto de recomendación en contra de la realización del PSA para el cribado del cáncer de próstata. No solo la USPSTF expresó su preocupación acerca de los riesgos.

 

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