EPOC (pacientes en ARM) | 23 ENE 12

Eficacia de los corticosteroides en pacientes que requieren ventilación mecánica

La corticoterapia sistémica en pacientes con exacerbaciones de EPOC y ventilación mecánica se asocia a un aumento significativo del éxito de la ventilación mecánica no invasiva y reduce su duración.
Autor/a: Dres. Inmaculada Alía; Miguel A. de la Cal, Andrés Esteban, Ana Abella,Ricard Ferrer, Francisco J. Molina, Antoni Torres y Col Arch Intern Med. 2011;171(21):1939-1946

Los pacientes con EPOC sufren intermitentemente episodios de exacerbación aguda que a menudo requieren hospitalización. El tratamiento hospitalario para las exacerbaciones de la EPOC incluye el uso de broncodilatadores, antibióticos, oxígeno y corticosteroides por vía sistémica. La eficacia del tratamiento sistémico con corticosteroides en las exacerbaciones agudas de la EPOC ha sido recientemente evaluada en una revisión sistemática de Cochrane. En general, el cambio en el volumen de la espiración forzada en el primer segundo (VEF1) en las primeras 72 horas fue mayor en los pacientes que recibieron corticoides (diferencia media, 140 ml) con menos fracasos del tratamiento dentro de los 30 días (riesgo relativo: 0,50); la duración de la hospitalización fue significativamente más corta (diferencia media: -1,22 días).

No hubo efectos sobre la mortalidad, pero sí se produjo un efecto adverso adicional cada 5 pacientes que fueron tratados, y fue un riesgo significativamente mayor de hiperglucemia (riesgo relativo: 4,95). Las exacerbaciones de la EPOC se producen en el 5-15% de los pacientes que están recibiendo VM en las unidades de terapia intensiva (UTI). Como los estudios de evaluación del efecto de los corticosteroides sobre las exacerbaciones de la EPOC han estado limitados a los pacientes que inicialmente comenzaron a ser atendidos fuera de la UTI, no se sabe si los resultados son aplicables a los pacientes más graves.

Por otra parte, los riesgos asociados con el uso de corticosteroides en pacientes críticamente enfermos no están claros, pero los últimos estudios de pacientes con VM hallaron una asociación estrecha entre el uso de los corticosteroides y la debilidad muscular. Debido a que los pacientes en estado crítico son propensos a desarrollar complicaciones asociadas a la corticoterapia (infecciones, hiperglucemia, paresia adquirida en la UTI) que podrían prolongar la duración de la VM y aún aumentar la mortalidad, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado  para evaluar la eficacia y seguridad de los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la EPOC que recibían soporte ventilatorio.

Métodos

Se hizo un estudio doble ciego controlado con placebo para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento sistémico con corticosteroides en pacientes con una exacerbación de la EPOC sometidos a soporte ventilatorio (VM invasiva o no invasiva). Se revisó un total de 354 pacientes adultos que fueron ingresados en las UTI de 8 hospitales de 4 países, desde julio de 2005 hasta julio de 2009; 83 fueron elegidos al azar para recibir metilprednisolona por vía intravenosa (0,5 mg/kg cada 6 horas durante 72 horas; 0,5 mg/kg cada 12 horas durante los días  4 a 6 y, 0,5 mg/kg/día en los días 7 a 10) o placebo. Los resultados principales elegidos para evaluar fueron la duración de la VM, la estancia en UTI y, la necesidad de intubación en pacientes tratados con VM no invasiva.

Resultados

No hubo diferencias significativas entre los grupos demográficos, la gravedad de la enfermedad, las razones para la exacerbación de la EPOC, las variables del intercambio gaseoso y el tratamiento corticosteroide de rescate. El tratamiento con corticosteroides se asoció con una reducción significativa de la duración media de la VM (3 días vs. 4días), una tendencia hacia la menor duración media de la estancia en la UTI (6 días vs. 7 días) y una reducción significativa en la tasa de fracaso de la VM no invasiva (0% vs. 37%).

Comentarios

Según consideran los autores, este es el primer estudio clínico en pacientes sometidos a VM por exacerbación de su EPOC, que confirma los beneficios de la corticoterapia sistémica y que muestra una reducción clínicamente significativa de la duración del soporte ventilatorio y el fracaso de la VM no invasiva. Los resultados de este estudio podrían no tener un gran impacto en el tratamiento clínico actual en la UTI de los pacientes con exacerbación de la EPOC porque la mayoría de ellos probablemente están tratados con corticosteroides pero brinda evidencia importante del efecto beneficioso de los corticosteroides sistémicos en los resultados clínicos relevantes en una población de pacientes que nunca antes habían sido enrolados en estudios clínicos. Los estudios aleatorizados para la evaluación del efecto del tratamiento corticosteroide sistémico en pacientes con exacerbación de la EPOC han excluido a los pacientes con insuficiencia respiratoria que estaban internados en UTI y sometidos a VM.

Por otra parte, los pacientes eran retirados de los estudios al presentar acidosis respiratoria o necesidad de VM. “Nuestros resultados muestran que la terapia con corticosteroides se asoció con una reducción absoluta de 1 día en la duración media de la VM y una reducción relativa del 25%.” Debido a que el tamaño de la muestra fue pequeño, el estudio no tuvo el poder suficiente para detectar una diferencia estadísticamente significativa en la duración media de estancia en la UTI que se redujo en 1 día. La magnitud del efecto terapéutico sobre la duración de la ventilación y la estancia en la UTI es similar a la reportada en relación con la duración de la hospitalización en los ensayos clínicos de pacientes con EPOC agudizada ventilados.

En el estudio de Davies et al., la duración media de la estancia hospitalaria en pacientes tratados con corticoides fue significativamente menor que en aquellos que recibieron placebo (7 días vs. 9 días). Niewoehner et al. informaron que la duración media de la hospitalización fue significativamente mayor en el grupo placebo que en el grupo tratado con corticosteroides (9,7 días vs. 8,5 días).

Wood-Baker et al. reportaron una reducción en la duración de la hospitalización de 9,5 (5,2) días en el grupo placebo a 8,1 (4,4) días en el grupo de corticosteroides. La VM no invasiva es un tratamiento complementario en las exacerbaciones de la EPOC. A pesar de que reduce significativamente el riesgo de intubación traqueal a más de la mitad comparado con la atención habitual en pacientes con exacerbaciones de la EPOC, el porcentaje de pacientes que requiere intubación después de ser tratados con VM no invasiva osciló entre el 0 y el 52% en estudios aleatorizados y entre el 14 y el 48% en estudios de observación. En el presente estudio, el porcentaje de pacientes que necesitó intubación en el grupo placebo (38%) fue comparable al reportado por otros estudios, mientras que en el grupo tratado con corticosteroides no hubo fracaso de la VM no invasiva. El marcado efecto beneficioso del tratamiento corticosteroide para evitar la intubación traqueal posiblemente motivó la reducción de 2 días en la duración media de la VM y de 1 día en la internación en UTI en los pacientes del grupo bajo VM no invasiva.

 

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