Antígeno prostático: ¿Sí o No? | 13 AGO 12

Pesquisa del cáncer de próstata

Los estudios no muestran que la pesquisa haya mejorado la supervivencia global. ¿Podrían los perjuicios superar a los beneficios en el screening generalizado a hombres asintomáticos?
Autor/a: Dr. Richard M. Hoffman. NEJM 2011; octubre 26

Introducción

El cáncer de próstata es el tumor maligno que se diagnostica con mayor frecuencia además del cáncer de piel.

Los factores de riesgo principales para el cáncer de próstata son la vejez, los antecedentes familiares positivos y la raza negra. La mediana de edad al diagnosticarlo es de 67 años y la mediana de edad al morir es de 81 años. La gran mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata mueren por otras causas. Aquéllos que tienen un familiar de primer grado con este diagnóstico tienen el doble de riesgo de sufrir cáncer de próstata.

En los EE. UU., aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de próstata se detectan mediante la pesquisa. Tras la introducción del antígeno prostático específico (APE), el riesgo de recibir el diagnóstico de cáncer de próstata casi se duplicó.

El análisis de datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y de demandas a Medicare evaluó la evolución de casi 90.000 hombres mayores con diagnóstico entre 1992 y 2002 de cáncer de próstata en etapa temprana y que no recibieron tratamiento curativo. El riesgo a 10 años de muerte por cáncer de próstata osciló entre el 8% entre los hombres con tumores bien diferenciados y el 26% entre aquéllos con tumores poco diferenciados. Los riesgos a 10 años de muerte por otras causas fueron casi del 60%, independientemente del grado del tumor.

Pruebas de pesquisa

Durante mucho tiempo, el tacto digital fue la prueba de pesquisa principal para el cáncer de próstata. Sin embargo, esta prueba tiene considerable variación según los examinadores y la mayoría de los tumores detectados por el tacto rectal estaban en etapa avanzada. A fines de la década de 1980, la prueba del APE, que inicialmente se había creado para la vigilancia del cáncer de próstata se adoptó para la pesquisa. En 2001, un relevamiento de población en los EE. UU. indicó que en el 75% de los hombres de 50 años o más se había efectuado una prueba de APE.

Al inicio se consideraron patológicas las cifras de APE superiores a 4,0 ng por ml, aunque ulteriormente se propusieron valores límite más bajos. La mayoría de las cifras patológicas son resultados falsos positivos que pueden ser causados por hiperplasia prostática benigna, prostatitis o cistitis, traumatismo perineal o empleo reciente de instrumentos para pruebas o para cirugía en las vías urinarias. Más aún, las cifras de APE normales no descartan el cáncer de próstata. En el estudio Prostate Cancer Prevention Trial, se detectó cáncer de próstata en el 15% de los hombres con tacto rectal normal y APE de 4,0 ng por ml o menos, a los que se les efectuó biopsia de próstata al término del estudio.

Ventajas y perjuicios de la pesquisa

Ventajas
Datos de estudios de casos y controles sugirieron asociaciones entre las pruebas de APE y la disminución de la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, los resultados de dos grandes estudios aleatorizados, controlados, fueron contradictorios. Un estudio europeo mostró la disminución modesta de la mortalidad por cáncer de próstata, mientras que un estudio de los EE. UU. no mostró ninguna disminución de la mortalidad.

El primer estudio, el ERSPC, efectuado en siete centros europeos, aleatorizó a 182.160 hombres de 50-74 años a la pesquisa mediante el APE cada 4 años (cada 2 años en Suecia) o la atención habitual, sin APE. Durante una mediana de seguimiento de 9 años, se detectó cáncer de próstata en el 8,2% de los participantes que recibieron pruebas de APE y en el 4,8% de los controles. La mortalidad por cáncer de próstata fue el 20% menor en el grupo de pesquisa. Sin embargo, la diferencia absoluta fue de sólo 0,7 muertes por 1000 hombres, lo que sugiere que sería necesario someter a pesquisa dos veces en el curso de 9 años a 1410 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata.

Los resultados del estudio aleatorizado de pesquisa de Göteborg, Suecia, que incluyó a participantes del ERSPC, mostraron mayor reducción del riesgo de muerte por cáncer de próstata con las pruebas de pesquisa (44%) entre hombres de 50-64 años con una mediana de seguimiento de 14 años.

Las explicaciones posibles son que las pruebas de APE se efectuaron con mayor frecuencia, los participantes eran más jóvenes y tuvieron mayor seguimiento.

Estudios estimaron que la pesquisa mediante el APE detecta el cáncer de 5 a 10 años antes de que se pueda detectar clínicamente. Un estudio de modelamiento que extrapoló datos del ERSPC durante un seguimiento más prolongado proyectó un beneficio creciente de la pesquisa con el tiempo.

En cambio, el estudio PLCO, de los EE. UU., que aleatorizó a 76.693 hombres de 55-74 años a pruebas anuales de APE durante 6 años y un tacto rectal anual durante 4 años o a ninguna pesquisa, no mostró disminución de la mortalidad global o por cáncer de próstata con la pesquisa. La pesquisa produjo un aumento significativo en la detección del cáncer y se diagnosticó el 22% más de tumores en el grupo de pesquisa que en el grupo control (2820 vs. 2322) a los 7 años de seguimiento. Los tumores en el grupo de pesquisa tuvieron características más favorables que los del grupo control. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de próstata no disminuyó en el grupo de pesquisa en relación con el grupo control.

Varios factores podrían haber sesgado los resultados del estudio PLCO.

Más del 40% de los participantes habían realizado por lo menos una pruebe de APE en los 3 años anteriores a su incorporación al estudio. Las pruebas de APE seriadas se asocian con menores tasas de detección de cáncer de próstata, así como con un estadio más precoz y características menos agresivas del tumor en el momento del diagnóstico. El seguimiento de 7 años quizás haya sido insuficiente para mostrar un beneficio en la supervivencia.

 

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