Componentes nociceptivo y neuropático | 14 ENE 13

Farmacoterapia de la Lumbalgia

Debido a que la lumbalgia crónica incluye componentes nociceptivos y neuropáticos, su tratamiento requiere una estrategia multimodal e individualizada acorde con los mecanismos patológicos subyacentes y con las características del dolor.
Autor/a: Dr. Morlion B Fuente: SIIC Current Medical Research and Opinion 27(1):11-33, Ene 2011

Introducción y objetivos
Los mecanismos involucrados en el dolor crónico incluyen la sensibilización periférica y central con la consiguiente aparición de alodinia e hiperalgesia primaria y secundaria, respectivamente. Como resultado, los estímulos de baja intensidad pueden generar dolor. Los procesos involucrados en este cuadro se asocian con la generación de impulsos nerviosos ectópicos y la facilitación y la desinhibición de la transmisión sináptica. También, se destaca la activación creciente del sistema monoaminérgico con la correspondiente facilitación de vías descendentes y la disminución de la actividad del sistema opioide. Estos mecanismos pueden ser modulados mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

Desde una perspectiva biopsicosocial, el dolor crónico puede concebirse como una disfunción física vinculada con las estrategias de afrontamiento, las creencias, el malestar y las interacciones sociales. La consideración de dicha perspectiva resultó en la aplicación de una estrategia terapéutica multidisciplinaria destinada a minimizar el dolor y mejorar la calidad de vida y la independencia de los pacientes.

La lumbalgia es un cuadro frecuente asociado con problemas socioeconómicos, depresión y obesidad. En general, los pacientes que tienen lumbalgia crónica utilizan los servicios de salud en mayor medida que la población general, pero no reciben un tratamiento adecuado. Si bien en la mayoría de los casos no hay una causa específica identificable, la evaluación clínica y el tratamiento deben ser exhaustivos para prevenir la discapacidad a largo plazo.

La lumbalgia crónica se considera un síndrome de dolor de tipo mixto, ya que involucra mecanismos nociceptivos y neuropáticos. El abordaje terapéutico incluye estrategias no farmacológicas y farmacológicas. En la actualidad existen recomendaciones terapéuticas elaboradas por el American College of Physicians, la American Pain Society y el National Institute for Clinical Excellence que destacan la estrategia multimodal de tratamiento. De todos modos, la farmacoterapia es el pilar terapéutico fundamental para estos pacientes.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la información disponible sobre la eficacia de la farmacoterapia en pacientes con lumbalgia crónica.

Métodos
La selección de estudios se efectuó mediante el empleo de la base de datos PubMed. Esto resultó en la identificación de 273 artículos de los cuales se seleccionaron 19. Además, se incluyeron 28 artículos seleccionados a partir de las listas de referencia, entre otras fuentes. La mayoría de las publicaciones se correspondió con la investigación del tratamiento con opioides solos o combinados con otros agentes. En 7, 11 y 29 estudios, se evaluó el dolor nociceptivo, neuropático o vinculado con ambos componentes, respectivamente.

Etiología de la lumbalgia crónica
Hasta el 90% de los pacientes con lumbalgia crónica presenta una etiología nociceptiva mecánica. A su vez, en la mayoría de estos casos, la causa es desconocida, aunque se supone que se vincula con afecciones musculares o ligamentosas, degeneración de discos intervertebrales o fracturas vertebrales. Las causas neuropáticas representan entre el 5% y el 15% de los casos y se corresponden con hernias de disco o estenosis del canal espinal. También, se incluyen las alteraciones no mecánicas, como las neoplasias, las infecciones (espondilodiscitis) y las artritis inflamatorias, el dolor visceral y causas adicionales como la fibromialgia.

La lumbalgia crónica inespecífica se considera un síndrome mixto, ya que el dolor se vincula con mecanismos nociceptivos y neuropáticos. En el primer caso, el dolor surge de un daño tisular que genera una respuesta inflamatoria, como sucede en presencia de artritis, y se resuelve una vez que el daño fue reparado. En cambio, el dolor neuropático surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, en forma espontánea o debido a mecanismos de alodinia e hiperalgesia. Este tipo de dolor tiende a ser de mala adaptación y crónico. De todos modos, también es posible observar cuadros de hiperalgesia inflamatoria.

En caso de lumbalgia crónica, los procesos subyacentes pueden corresponderse con la compresión mecánica de una raíz nerviosa o con el efecto de mediadores inflamatorios generados por las fibras nerviosas o los discos intervertebrales con procesos degenerativos. Entre las herramientas diagnósticas destinadas a identificar los pacientes con lumbalgia crónica que presentan un componente neuropático, se incluyen el Neuropathic Pain Questionnaire, el ID Pain, el PainDETECT questionnaire (PD-Q), la escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, el Douleur Neuropathique en 4 Questions y la Standardized Evaluation of Pain. No obstante, el PD-Q es el único cuestionario validado en pacientes con lumbalgia.

Tratamiento de los pacientes con lumbalgia
Dado que el tratamiento de los pacientes con lumbalgia generalmente no se asocia con un alivio completo del dolor, el objetivo terapéutico se orienta hacia la disminución de la disfunción y la mejoría de la calidad de vida. Las estrategias no farmacológicas incluyen la actividad física estructurada, la psicoterapia, la kinesioterapia espinal, la masoterapia, la acupuntura, el yoga y la rehabilitación intensiva, entre otras. La información sobre la aplicación de dichas estrategias a largo plazo es insuficiente. De todos modos, la presente revisión no se efectuó con el objetivo de evaluarlas de manera exhaustiva. Si bien la monoterapia farmacológica puede resultar adecuada en algunos casos, la presencia de un componente neuropático generalmente implica la necesidad de tratamiento combinado. A continuación, se evaluará la información disponible sobre los fármacos empleados como monoterapia para el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica.

Paracetamol
El paracetamol es un analgésico y antipirético sin actividad antiinflamatoria, de primera línea para el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica. Inhibe la síntesis de prostaglandinas gracias a su acción sobre las ciclooxigenasas (COX) y refuerza las vías descendentes de inhibición del dolor. Su empleo no se recomienda en caso de dolor neuropático. No se encontró información actualizada sobre el empleo de paracetamol en pacientes con lumbalgia crónica.

Antiinflamatorios no esteroides
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) inhiben la síntesis de prostaglandinas al actuar sobre las COX-1 y 2. Son útiles en caso de dolor nociceptivo y pueden emplearse en pacientes con lumbalgia crónica que no respondieron al paracetamol, siempre que se tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos, como la dispepsia, las úlceras y la hemorragia subepitelial. Su administración no resulta eficaz en pacientes con dolor neuropático y no es recomendable ante el riesgo de complicaciones gástricas. Asimismo, en pacientes de 45 años en adelante se recomienda administrarlos junto con un inhibidor de la bomba de protones. Los AINE también ejercen efectos adversos renales, como los edemas periféricos vinculados con la retención de sodio y agua, y aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares graves. El perfil de tolerabilidad y seguridad de los AINE limita su empleo a largo plazo. De ser administrados, se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. La información obtenida en estudios efectuados durante la última década en pacientes con lumbalgia permite indicar la utilidad del tratamiento con 25 mg de rofecoxib y la ausencia de ventajas ante el empleo de dosis mayores. El celecoxib solo parece ser eficaz en pacientes con lumbalgia crónica nociceptiva. Finalmente, los resultados de un metanálisis indicaron la utilidad de los AINE en pacientes con lumbalgia crónica sin componente neuropático. En este caso se observaron ventajas ante el empleo de inhibidores selectivos de la COX-2 en términos de afectación gastrointestinal, aunque el aumento del riesgo cardiovascular limitó el empleo de estos agentes.

 

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