Glaucoma | 18 JUL 11

Oclusión de vena retiniana y cierre del ángulo

Descripción de una serie de pacientes con oclusión de vena retiniana (OVR) que a su vez presenta glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC).
Autor/a: Dres. Michel Michaelide & Paul J. Foster, , Glaucoma 2010;19:643–649

Se ha reconocido que existe una asociación entre el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) e hipertensión ocular y la oclusión de la vena retiniana central. La asociación entre el glaucoma de ángulo cerrado (GAC) y la oclusión de vena retiniana ha sido menos difundida.

En un estudio que reúne los mejores datos disponibles sobre el tema, la incidencia de glaucoma de ángulo cerrado en pacientes con oclusión de vena retiniana central fue de 0% a 9%. Esto crea bastante incertidumbre con respecto a dicha asociación. Se sugirió que en algunos casos de OVRC, la obstrucción vascular y el edema del segmento posterior pueden provocar el cierre de un ángulo ya angosto. Sin embargo, también es posible que los aumentos pronunciados de la presión que ocurren en el glaucoma de ángulo cerrado provoquen la oclusión de la vena retiniana central. La información publicada sobre esta asociación es escasa. Hasta la fecha, no existen informes de una asociación entre glaucoma primario de ángulo cerrado “crónico” (asintomático) y OVRC.

En el presente estudio se describió retrospectivamente una serie de casos de pacientes con glaucoma de ángulo cerrado asintomático y oclusión de vena retiniana investigados durante dos años en una clínica especializada en glaucoma en el Hospital de ojos de Moorfields. También se investigó si estos pacientes presentaban factores de riesgo vascular que intervienen en la patogénesis de la oclusión de vena retiniana. La serie de pacientes es la más numerosa que se ha estudiado hasta el momento y proporciona datos que confirman la asociación entre GPAC y OVRC. Consideramos que es un hecho importante que el mecanismo de los aumentos significativos de presión que puede desarrollar en estos pacientes una oclusión de vena retiniana central sea un mecanismo tratable

Pacientes y métodos:
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 19 pacientes, atendidos durante dos años en una misma clínica de glaucoma. Se reunieron: 1) Datos demográficos (edad, sexo, etnia), 2) Información sobre la presentación (modo de presentación, síntomas, tiempo transcurrido entre diagnóstico de GAC y OVR, antecedentes clínicos: hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia problemas cardiovasculares, tabaquismo, etc), 3) diagnósticos (agudeza visual, GAC, presencia o ausencia de defecto pupilar aferente relativo, PIO, datos gonioscópicos, relación copa/disco y presencia de oclusión de vena retiniana de rama o central). 4) Resultados de todo tipo de análisis realizados. 5) Cierre del ángulo: métodos de diagnóstico: gonioscopía, biomicroscopía ultrasónica, tomografía de coherencia óptica y método de tratamiento: medicación tópica. 6) Resultados: seguimiento a partir del diagnóstico de GAC y agudeza visual final.

El presente estudio aporta pruebas preliminares de que los mecanismos del glaucoma de ángulo cerrado deben ser tenidos en cuenta al estudiar un paciente con OVR, especialmente OVRC. La mayoría de los pacientes de este estudio fueron diagnosticados con GPAC en uno o ambos ojos, esto indica que GAC conduce a la OVR y no a la inversa. El diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado fue tardío en 25% de estos pacientes, lo que puede haber agravado el pronóstico de la OVR en el ojo afectado, debido a reiterados episodios de aumento de la PIO.

La mayoría de los pacientes que intervinieron en el estudio registraron PIO dentro de los límites normales. Esto no excluye el cierre del ángulo como factor de riesgo, ya que aunque no esté sistemáticamente documentado, causa aumentos de la PIO mucho más pronunciados y transitorios que en el mecanismo de ángulo abierto. En la mayoría de los casos, la PIO se mide con dilatación. El presente estudio debería servir para recordar que si la PIO aumenta después de dilatar, este es el mecanismo de aumento en pacientes con ángulo cerrado, pero debe volver a chequearse en la próxima visita sin dilatar.  Recomendamos realizar una gonioscopía en estos pacientes para excluir el glaucoma de ángulo cerrado específicamente.

Debemos destacar que la gran mayoría de los pacientes de esta serie de casos no presentaron factores de riesgo sistémicos adicionales en el seguimiento, además de los pre-existentes (hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia). Asimismo, la gonioscopía debe realizarse en todos los pacientes con OVR al momento de la presentación y complementar este estudio con una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior para detectar tempranamente el cierre de ángulo.

Entre 15 y 25% de los casos de glaucoma en blanco está asociado con glaucoma de ángulo cerrado, con una prevalencia global de alrededor de 0,5% en personas de más de 40 años.

El hecho de que todos los pacientes de la serie fueron asintomáticos refuerza la indicación de realizar una gonioscopía en todos los pacientes con OVR.

En pacientes jóvenes (menores de 50 años) la posibilidad de glaucoma de ángulo cerrado debe tenerse en cuenta como factor de riesgo tratable.

El presente estudio tiene limitaciones obvias inherentes a la serie retrospectiva de casos y al tamaño reducido de la muestra. No obstante, sirve para indicar que debe incluirse al glaucoma de ángulo cerrado en los factores de riesgo a chequear en pacientes que se presentan con OVR. Es necesario realizar un estudio prospectivo con una serie  más numerosa para continuar investigando si existe una asociación significativa entre la OVR y el glaucoma de ángulo cerrado.

Conclusiones:
En presente estudio refuerza la creencia de que el glaucoma de ángulo cerrado puede estar asociado con las oclusiones de vena retiniana. Esto debería ser tenido en cuenta y excluir dicha posibilidad cuando se presenta un paciente con OVR, en especial OVRC. Recomendamos realizar una gonioscopía en todos los pacientes que se presentan con OVR.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo

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