Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico (2º Parte)

Mejora de las defensas del huésped
Influencia de la temperatura corporal
Una hipotermia leve, en el rango de 34º a 36ºC, tiene un gran número de afectos adversos, incluyendo un aumento en la pérdida de sangre y requerimiento de transfusiones (SDC-190), recuperación post-anestesia prolongada (SDC-191), hospitalización prolongada (SDC-192), aumento de eventos mórbidos miocárdicos (SDC-192-194) y un aumento en la infección de las heridas (SDC-195). La hipotermia es especialmente común en pacientes con trauma (SDC-196).

Los efectos de una hipotermia leve sobre el desarrollo del infección de las heridas han sido estudiados particularmente bien en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. En un estudio doble ciego, 200 pacientes fueron asignados al azar a un grupo que fue manejado con hipotermia o a un grupo con normotermia [14]. La infección de la herida quirúrgica ocurrió en el 19% de los pacientes hipotérmicos, comparado con el 6% de los pacientes normotérmicos, y la duración de la hospitalización fue mayor en los hipotérmicos, afectando adicionalmente el costo.
 
En otro estudio que involucró pacientes con resección colónica, la hipotermia triplicó la incidencia de infección de la herida (SDC-193). El mantenimiento de la normotermia es importante también en las cirugía limpias de corta duración. Cuatrocientos veintiuno pacientes con cirugías de mama, várices o hernia, fueron asignados al azar a un grupo estándar no calentado o a dos grupos con calentamiento local y sistémico (SDC-197). Los pacientes sin calentamiento tuvieron una incidencia del 14% de infección de la herida, comparado con el 5% de aquellos con calentamiento. Esos hallazgos fueron apoyados por otro estudio de 290 pacientes quirúrgicos (SDC-198) cuyas infecciones ocurrieron en el 11,5% de aquellos con hipotermia, comparado con el 2% en los de normotermia (RR 6,3). Se ha reportado que el calentamiento local con calor radiante fue tan bueno como el calentamiento sistémico para prevenir la ISQ (SDC-199).

Se han adelantado numerosas razones para los efectos adversos de la hipotermia. La más importante de ellas es que la hipotermia causa vasoconstricción generalizada, que disminuye el flujo sanguíneo subcutáneo y la tensión de oxígeno [14] (SDC-195, SDC-200). La hipotermia también tiene efectos adversos sobre los anticuerpos y las defensas inmunitarias mediadas por células (SDC-193) y en la regulación de la citoquina (SDC-201).

Han emergido varios estudios que indican que la hipertermia puede ser aún más beneficiosa que la normotermia, para prevenir la infección de las heridas quirúrgicas. En animales de experimentación, se ha demostrado que un aumento en la temperatura central, que ocurre durante las infecciones bacterianas, es esencial para una defensa antimicrobiana óptima del huésped (SDC-202). Un estudio reciente ha mostrado que un número crítico de mecanismos inmunológicos de defensa son aumentados por la hipertermia por encima de los 40ºC en los seres humanos (SDC-201).

Interpretación
La hipotermia aumenta el desarrollo de infecciones de la herida, debido a los efectos adversos sobre las funciones fisiológicas e inmunológicas necesarias para destruir a la bacteria contaminante. Todavía no se han efectuado estudios que muestren si los efectos de la hipertermia suave/normotermia son aditivos o sinérgicos con los efectos beneficiosos potenciales de la hiperoxia, especialmente en los pacientes fumadores o diabéticos.

Efectos de la terapia con oxígeno
La destrucción de los microbios ingeridos por las células fagocíticas, especialmente los neutrófilos, involucra procesos oxidativos (SDC-203-205). Los neutrófilos pierden rápidamente su habilidad para destruir bacterias por debajo de una PO2 tisular de alrededor de 20 a 40 mmHg (SDC-204, SDC-206). Como consecuencia de ello, la reducción de la tensión de oxígeno en las heridas, aumenta la incidencia y gravedad de las infecciones en los seres humanos (SDC-205-207). Esto es particularmente importante en las heridas quirúrgicas (SDC-205) en donde las tensiones de oxígeno (Psq O2 10-55 mmHg) son mucho más bajas que en los tejidos normales (65 ± 7 mmHg) y pueden alcanzar cerca de 0 mmHg en las heridas infectadas. En animales de experimentación, la incidencia de infección de la herida está inversamente relacionada con la tensión de oxígeno tisular y el efecto es tiempo-dependiente, similar a la efectividad de los antibióticos profilácticos (SDC-208-210). Los efectos del oxígeno y de los antibióticos son también aditivos. En un estudio en humanos, se observó una correlación inversa entre el O2 (Psq) subcutáneo y la tasa asociada de infección postoperatoria de la herida [15]. Cuando las concentraciones máximas de Psq O2 fueron de 40 a 49 mmHg, el 43% de los pacientes desarrollaron infección postoperatoria, pero cuando las tensiones de oxígeno subcutáneo fueron de al menos 90 mmHg, ningún paciente desarrolló infección de la herida (SDC-Fig. 2 en http://links.lww.com/SLA/A122). Otro estudio (SDC-211) mostró que hubo una diferencia significativa en la saturación de oxígeno tisular en el sitio operatorio 12 horas después de la cirugía en los pacientes que desarrollaron una ISQ (Psq O2 = 43,4%) comparado con aquellos que no lo hicieron (Psq O2 = 55,8%). Por lo tanto, la concentración de oxígeno tisular es un predictor excelente de infección de la herida. La PO2 subcutánea es considerablemente más baja en la cirugía laparoscópica, comparada con los procedimientos abiertos (SDC-212), consistente con una incidencia sorprendentemente más alta de infecciones de la herida después de laparoscopía. Los pacientes obesos tienen también una Psq O2 considerablemente menor con la misma FiO2, comparado con los pacientes con peso normal (SDC-213), contribuyendo tal vez a la incidencia más alta de infecciones en los pacientes obesos.

Esos estudios observacionales llevaron pronto a ensayos clínicos prospectivos y randomizados comparando pacientes que recibían oxígeno inspirado al 80% versus aquellos que recibían oxígeno inspirado al 30%. En un estudio bien controlado de 500 pacientes con resecciones colorrectales, el 5,2% de los pacientes con oxígeno al 80% desarrollaron infección de la herida, comparado con el 11,2% de los que recibieron oxígeno al 30% [16]. La PO2 subcutánea media intraoperatoria fue de 109 ± 43 y 59 ± 15 mmHg, respectivamente, en cada subgrupo. En un ensayo controlado doble ciego de 300 paciente sometidos a cirugía colorrectal electiva, los pacientes fueron asignados randomizadamente para recibir FiO2 al 80% o al 30% intraoperatoriamente y por 6 horas después de la cirugía (SDC-214). Las ISQ ocurrieron en el 14,9% en los que revivieron FiO2 al 80%, comparado con el 24,4% de los que recibieron FiO2 al 30% (RR = 0,46). Otro estudio (SDC-215) comparó las complicaciones en 2.025 pacientes con cirugías de 2 horas o más de duración esperable, randomizados para recibir aire inspirado con 80% O2 / 20% nitrógeno, versus 30% O2 / 70% óxido nitroso. Los pacientes con la FiO2 más alta tuvieron menos infecciones (7,7% vs. 10%, RR = 0,72, P = 0,036). No obstante, el rol del óxido nitroso separado del efecto de la FiO2 no pudo ser excluido. Se ha reportado que la presión positiva continua en la vía aérea aumenta la oxigenación y reduce la infección de la herida (RR = 0,27) en pacientes postoperatorios recibiendo 50% O2 (SDC-216).

En contraste a la efectividad demostrada en esos estudios bien controlados, existen 4 estudios que han fallado en mostrar una reducción de las infecciones postoperatorias con una FiO2 aumentada. El primer estudio negativo (SDC-217) de 160 pacientes randomizados con un grupo no estandarizado de operaciones abdominales, comparó una FiO2 de 80% con una FiO2 de 35%, pero no tuvo poder estadístico, no fue homogéneo y tuvo problemas metodológicos adicionales. De manera importante, más del 50% de los pacientes tuvieron cirugías laparoscópicamente asistidas. El segundo estudio (SDC.218) tuvo 143 pacientes sometidas a cesárea, pero fue suspendido tempranamente. El tercer estudio (SDC.220) tuvo 38 pacientes sometidos a colectomía y mostró una tendencia no significativa hacia el beneficio, pero careció de poder estadístico. El cuarto y más importante de esos estudios, enroló 1.400 pacientes sometidos a laparotomía (SDC-220) y mostró tasas similares de infección global. Sin embargo, las infecciones profundas de la herida ocurrieron en el 2,9% de los pacientes con O2 de 80% versus 3,7% de los pacientes con O2 de 30%, una reducción del 21,6%. Más importante, la mayoría de los pacientes recibió anestesia epidural, lo que pudo haber incrementado el flujo sanguíneo subcutáneo. No se observaron efectos adversos con FiO2 de 80% en ninguno de estos estudios.

Tres meta-análisis, utilizando las bases de dato Medline y Cochrane, han sido publicados dentro de los últimos 2 años (SDC-221-223) y todos han mostrado una reducción significativa de la infección de la herida en pacientes que recibieron hiperoxia, comparado con aquellos que no la recibieron (RR, 068-0,74), pero estos excluyen al último estudio negativo. El beneficio se vio mayormente en los procedimientos colorrectales, pero la hiperoxia puede ser beneficiosa en otros tipos de cirugía también. En un estudio controlado de casos de cirugía espinal, la ISQ ocurrió más frecuentemente en pacientes que recibieron una FiO2 menor al 50% durante el procedimiento (OR = 12 después de controlar otras variables) (SDC-224).

Interpretación
Existen pocas dudas de que las concentraciones bajas de O2 subcutáneo en los sitios de las heridas quirúrgicas deterioran las funciones antibacterianas de los neutrófilos y promueven el desarrollo de infecciones de las heridas. Algunos estudios muestran que el aumento del O2 inspirado desde el 30% al 80% resulta en una tensión de O2 mejorada en los sitios de las heridas, aumentando la habilidad para destruir las bacterias contaminantes y disminuyendo la incidencia y gravedad de las infecciones de la herida operatoria. No obstante, no todos los estudios muestran un beneficio, muy probablemente a causa de otros factores que alteran la PO2 tisular y pueden alterar la efectividad de la hiperoxia, incluyendo la temperatura corporal, presión sanguínea, tabaquismo, tipo de anestesia, poblaciones no comparables de pacientes, prácticas diferentes en el reemplazo de fluidos, uso de vasopresores, tipo de operación y manejo de los tejidos. El O2 suplementario debe comenzar con la inducción, pero la concentración óptima y la duración de la terapia aún no han sido establecidas. Los datos actuales pueden sugerir que debería aplicarse por lo menos 2 horas después del cierre.

Control de la glucosa
Es sabido desde hace décadas que los pacientes quirúrgicos con diabetes tienen una incidencia aumentada de complicaciones mayores, incluyendo una pobre curación de la herida, infecciones de la herida, compromiso cardíaco y muerte (SDC-225-226). Las infecciones han sido particularmente problemáticas en los pacientes diabéticos sometidos a esternotomía para cirugía cardíaca abierta (SDC-225, SDC-227). En un reporte de 8.910 pacientes, 18% de los cuales eran diabéticos, la incidencia de infecciones profundas de la herida esternal (IPHE) en los pacientes diabéticos fue del 1,7%, comparado con el 0,4% de los no diabéticos (SDC-128) y la incidencia de IPHE aumentó con los niveles más elevados de glucosa en sangre (SDC-Fig. 3 en http://links.lww.com/SLA/A123). La implementación de un protocolo durante este período de observación para disminuir los niveles en sangre a menos de 200 mg/dL en el período postoperatorio inmediato, resultó en una disminución significativa en la incidencia de IPHE desde el 2,4% al 1,5%. En otro estudio involucrando 3.065 pacientes, la institución de un protocolo para prevenir la hiperglucemia resultó en una reducción de la IPHE desde el 2,6% al 1,0% (SDC-229). Los pacientes con hiperglucemia que no tenían un diagnóstico previo de diabetes tuvieron aproximadamente la misma tasa de infección que aquellos con diabetes conocida (SDC-225, SDC-227, SDC-231).

El efecto adverso del control pobre de la glucosa (> 150 mg/dL) es evidente también en otros tipos de procedimientos. En un estudio retrospectivo de 995 pacientes sometidos a cirugía general y vascular, la incidencia de la infección postoperatoria aumentó en un 30% por cada 40% de aumento en el nivel de glucosa por encima de 110 mg/dL (SDC-232). La hiperglucemia ha sido también asociada con un aumento en las infecciones de la herida después de la cirugía colorrectal (SDC-233), espinal (SDC-234), pancreática (SDC-235), vascular (SDC-236-237) y mastectomía (SDC-238).

Hay numerosos efectos adversos de la hiperglucemia sobre el sistema inmunológico (SDC-239). Los mismos incluyen alteraciones en las respuestas microvasculares, inhibición de la función del complemento, aumento de los niveles de las citoquinas proinflamatorias y de algunas quimoquinas, inhibición de las quimotaxinas, alteración de la fagocitosis y destrucción intracelular (especialmente por polimorfonucleares) y disturbios en las especies reactivas al oxígeno. También hay una disminución dosis-dependiente en las respuestas de las células T y B y un aumento en la apoptosis y en el estrés oxidativo en los linfocitos. Las catecolaminas, hormonas de crecimiento y corticoesteroides están todos aumentados por la hiperglucemia y todos inhiben la liberación de O2 en la herida.

Interpretación
La hiperglucemia es un factor de riesgo para la ISQ independiente de la diabetes. Niveles elevados de glucosa alteran numerosos mecanismos de defensa del huésped y el riesgo de ISQ aumenta con el aumento de la glucosa en sangre. No obstante, con un tratamiento agresivo con insulina, existe el riesgo de una hipoglucemia clínicamente significativa. Es esencial un estrecho monitoreo. Los autores recomiendan menos de 180 mg/dL para un máximo de glucosa.

Transfusiones y manejo de los fluidos
Aunque las transfusiones de sangre tienen obvios efectos beneficiosos, incluyendo la reversión del shock y mejora en la sobrevida del paciente después de una hemorragia aguda, también tienen significativos efectos adversos, incluyendo un aumento en la incidencia de infección, disfunción pulmonar, promoción de crecimiento tumoral y transmisión de infecciones. Para 1990, había 13 estudios (6 prospectivos) que demostraban que la transfusión preoperatoria de sangre era un factor predictor independiente de infección [17]. Esos estudios incluyeron pacientes con cirugía abdominal, cirugía cardíaca abierta, cirugía ortopédica y lesiones por quemaduras. Todos ellos mostraron un aumento en la infección de la herida y todos, excepto 2, reportaron un incremento en otros tipos de infecciones, tales como las del tracto urinario o neumonía. Se reportó una dosis/respuesta en 7 de esos estudios pero no fue registrada en 4.

También se ha reportado una dosis/respuesta en la mayoría de las publicaciones subsiguientes. En un grupo de 548 pacientes sometidos a operaciones abdominales, ocurrieron complicaciones sépticas en un mayor grado, en los pacientes que recibieron más de 3 unidades de sangre (SDC-240). En 868 pacientes con lesiones agudas, la OR corregida de infección fue de 1,6 cuando se transfundieron 1 a 4 unidades, pero fue de 6,4 cuando se emplearon más de 4 unidades (SDC-241). En 285 pacientes sometidos a operaciones electivas por cáncer gastrointestinal, la transfusión de sangre fue una variable independiente cuando se transfundieron más de 1.000 mL (OR = 6,5) (SDC-242). Tanto las unidades de glóbulos rojos empaquetados con capa leucocitaria agotada, como aquellas con glóbulos blancos reducidos (filtrados), mostraron un aumento en las infecciones postoperatorias en un estudio de 697 pacientes con cirugía colorrectal, comparado con la ausencia de transfusión, con un RR corregido de 1,6 para 1 a 3 unidades de glóbulos rojos y de 3,6 para más de 3 unidades (SDC-243).

En un estudio de un único centro, involucrando 15.592 operaciones cardiovasculares, las transfusiones de sangre estuvieron asociadas con una incidencia aumentada, dosis dependiente, tanto de infecciones de la herida como de infecciones sistémicas (SDC-244). Un reporte de un gran centro de trauma y shock estudió el resultado con riesgo ajustado en 1.172 pacientes consecutivos de trauma, con estratificación según el tipo de producto hemático [18]. El riesgo de infección aumentó en un 5% por cada unidad de glóbulos rojos empaquetados.

Existe cierta evidencia de que la incidencia de infecciones aumenta proporcionalmente con la duración del almacenamiento de la sangre. En un estudio de resecciones colorrectales y rectales, la sangre almacenada por 21 o más días tuvo una tasa global de infección, que fue más elevada que la de la sangre almacenada por períodos más cortos, 46% versus 32% (SDC-245). Otro estudio mostró que el riesgo de neumonía aumentó 1% por día, con cada día de almacenamiento de la sangre transfundida (SDC-246). En un análisis de más del 6.000 casos de cirugía cardíaca, la sangre almacenada 14 días o menos, se asoció con un 2,8% de incidencia de sepsis o septicemia, comparado con un 4.0% con sangre almacenada por, al menos, 15 días, pero la duración del almacenamiento no tuvo efecto sobre las IPHE (SDC-247).

Existe considerable controversia en relación con la cuestión de si los componentes no eritrocíticos de la transfusión están asociados con una incidencia aumentada de infección. Quinientos ochenta y seis pacientes programados para cirugía electiva del colon, fueron randomizados para sangre carente de leucocitos o con una pobre capa leucocitaria. Los pacientes que recibieron sangre con una capa leucocitaria pobre tuvieron una frecuencia más alta de infección de la herida (12% vs. 0%) (SDC-248). Un reciente meta-análisis de 12 ensayos controlados y randomizados, concluyó en que la transfusión con glóbulos rojos con una capa leucocitaria pobre después del almacenamiento, comparado con glóbulos rojos con reducción de glóbulos blancos antes del almacenamiento, se asoció con un aumento en la infección (SDC-249). No existe una buena evidencia de que existe un riesgo mayor de muerte asociado con el contenido de glóbulos blancos en las transfusiones alogénicas, especialmente después de cirugía cardíaca.

Debido a que la sangre alogénica se asocia con un aumento en la incidencia de infecciones de la herida e infecciones globales, parece razonable que el uso de sangre autóloga extraída antes de la operación podría reducir las infecciones. Por cierto, esto pareció ser verdad en un estudio de 385 pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva, en donde la tasa de infección postoperatoria fue del 4,6% en los pacientes que no recibieron transfusión o tuvieron transfusiones con sangre autóloga, comparado con el 11,9% después de transfusión alogénica (OR = 2,8) (SDC-250). En un estudio de seguimiento alejado, realizado por el mismo grupo, 6,9% de pacientes sin transfusión, 1,2% de pacientes con transfusión autóloga y 12% de los pacientes con transfusión con glóbulos blancos filtrados, desarrollaron infección (SDC-251). En un estudio de resección de cánceres colorrectales, la transfusión de sangre autóloga se asoció con menos infecciones (14%) que la transfusión de sangre homóloga (33%) (SDC-252). No obstante, el uso de sangre autóloga no ha demostrado en otros estudios que reduce las infecciones (SDC-253). El uso de un recuperador ha sido recomendado como una manera de disminuir el número de transfusiones alogénicas pero, al menos un estudio, ha mostrado que la tasa de infección no disminuyó usando esa técnica (SDC-254).

Las conclusiones sobre que la sangre aumenta la susceptibilidad a las infecciones microbianas no están totalmente libres de reparos, porque esas observaciones han ocurrido primariamente en pacientes con trauma o procedimientos quirúrgicos mayores y no siempre se han eliminado los factores contribuyentes, como el hecho de que son empleadas más frecuentemente en los pacientes más enfermos, con otras condiciones claramente asociadas con la infección, tales como la edad, duración de la operación, riesgo anestésico, diabetes, etc. Los análisis multivariados han ayudado a reducir esas preocupaciones y el hecho de que la transfusión aumenta la susceptibilidad a las infecciones es apoyado actualmente por varios estudios en animales (SDC-255-259).

El manejo de los fluidos durante una operación podría tener también un efecto sobre las infecciones de la herida. Está claro en la actualidad que la administración restringida de fluidos durante muchos procedimientos quirúrgicos puede ser beneficiosa, comparado con la administración liberal de los mismos, y esto puede ser importante en el desarrollo de infecciones de la herida, dado que la solución de Ringer – como único fluido empleado – puede reducir la tensión de oxígeno postoperatoria por 24 horas por tanto como un 23% (SDC-261-261). En un estudio prospectivo y randomizado, la restricción de los fluidos disminuyó las complicaciones de la herida quirúrgica desde un 25% a un 13% (SDC-262).

Interpretación
Virtualmente todos los reportes muestran una incidencia aumentada de infecciones en los pacientes quirúrgicos transfundidos, pero algunos estudios son difíciles de interpretar por la falta de comparación entre los sujetos transfundidos y no transfundidos. Sin embargo, los análisis multifactoriales y los estudios en animales muestran que existe una clara relación causal entre la transfusión de sangre y el desarrollo de infecciones. El efecto aumento con el número de transfusiones realizadas y existe alguna evidencia de que la temprana reducción de los leucocitos mediante filtración podría reducir parcialmente, pero no completamente, el efecto sobre las infecciones de la herida. La transfusión de sangre está asociada con alteraciones de gran cantidad de mecanismos inmunológicos, involucrando casi todos los segmentos de la respuesta inmunitaria, pudiendo ser el más importante de ellos las funciones de los macrófagos. Como fuera ya mencionado, cualquier cosa que disminuya la liberación de oxígeno en la herida puede aumentar la incidencia y gravedad de la infección. La administración de cantidades excesivas de cristaloides debería ser también evitada, porque posiblemente disminuye la tensión de oxígeno tisular.

Tabaquismo
Ha sido conocido por décadas que fumar cigarrillos está asociado con resultados adversos después de la cirugía, incluyendo la infección de las heridas. Esto es particularmente cierto en los procedimientos reconstructivos y estéticos, pero la asociación es evidente con muchos otros tipos de operaciones. Un estudio reciente sobre 84 pacientes sometidos a una abdominoplastia estética, reportó que el riesgo relativo de fumar sobre el desarrollo de infecciones fue de12 (SDC-263). En 425 pacientes sometidas a cirugía mamaria por cáncer, la OR para el desarrollo de infecciones en las fumadoras versus no fumadoras fue de 2,95 para las fumadores moderadas y 3,46 para las grandes fumadoras, con un efecto aún mayor sobre la incidencia de necrosis del colgajo de piel: OR 6,85 para fumadoras moderadas y 9,22 para grandes fumadoras (SDC-264). Otro estudio que involucró 84 pacientes mostró una OR para la infección en fumadoras versus no fumadoras de 2,1 para operaciones mamarias mayores (SDC-265). Se encontró que el hábito de fumar era el único factor de riesgo modificable para el desarrollo de infección (OR = 2,46) en un estudio de 1.505 casos de reparación de eventraciones en la Veterans Administration Hospitals (SDC-266). También en la base de datos del Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement (NSQIP), que abarcó 7.543 pacientes en 14 centros médicos con procedimientos primariamente vasculares, el tabaquismo fue un factor importante para el desarrollo de infecciones, particularmente en los pacientes obesos (OR, 1,5-2,5) (SDC-267). El riesgo de reamputación en los fumadores fue 2,5% más alto después de la amputación de la pierna, que en los no fumadores en un estudio (SDC-268). En 1.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva, las infecciones de la herida esternal ocurrieron con una OR de 1,8 en pacientes que fumaban (SDC-269). Esos hallazgos fueron apoyados por un estudio más reciente que abarcó 7.978 pacientes cardíacos en donde la OR para la infección de la herida fue de 2,7 en pacientes que tenían antecedentes de fumar en el año anterior y de 2,6 en aquellos con antecedentes en las 2 últimas semanas [19]. Sorprendentemente, la OR ajustada para la infección de la herida en los fumadores vs. no fumadores fue de 16,3 (3,6% vs. 0,6%, P = 0,019) en un reporte de 489 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria (SDC-270). Esas observaciones clínicas son fuertemente apoyadas por un estudio clínico randomizado involucrando 78 voluntarios sanos en los que se efectuaron pequeñas heridas estandarizadas en los glúteos y que fueron seguidos para comprobar el desarrollo de infección (SDC-271). Las infecciones ocurrieron en el 12,6% de las heridas en los individuos que fumaban, comparado con sólo el 2% de los que nunca habían fumado. De manera importante, las infecciones fueron significativamente menores en los fumadores que habían cesado, comparado con los que continuaban fumando después de 4, 8 y 12 semanas de randomización (1,1% vs. 21,7%). Todos esos estudios muestran que el riesgo de tener infecciones en la herida en los fumadores, comparado con los no fumadores es, al menos, el doble, dependiendo del procedimiento, y que es aún mayor en los procedimientos que se asocian con colgajos de piel u obesidad.

Aunque la cesación del hábito de fumar parece revertir la mayor susceptibilidad a las infecciones de la herida, el mejor período de abstinencia aún no se ha establecido. De los datos existentes, parecería que la cesación por 4 semanas puede ser suficiente (SDC-271-274).

Una de las razones primarias para los efectos adversos del tabaquismo sobre las infecciones quirúrgicas es que claramente disminuye la liberación de oxígeno en la herida (SDC-275).

Interpretación
El hábito de fumar aumenta las infecciones de la herida quirúrgica por medio de varios mecanismos bien establecidos, incluyendo vasoconstricción, que se asocia con una PO2 tisular disminuida. Queda por estudiar en ensayos prospectivos si un O2 inspirado alto y calentado podría disminuir las infecciones de la herida en los fumadores a los niveles de los no fumadores.

Cierre primario retardado
El cierre primario retardado de las heridas contaminadas fue utilizado frecuentemente durante la Primera Guerra Mundial, bien antes del descubrimiento de los antibióticos (SDC-276). A pesar del beneficio de esa técnica en las heridas de guerra, no fue empleada con frecuencia en la práctica civil (SDC-277) y no fue evaluada en estudios controlados. En 1963, el primer estudio randomizado reportó que el cierre primario de heridas abdominales potencialmente contaminadas, tenía una incidencia de infecciones del 42%, mientras que el cierre primario retardado se asoció con sólo un 8% de incidencia (SDC-278). En un estudio observacional, el cierre primario retardado de las heridas fue usado en 146 pacientes, apareados con 146 pacientes similares sometidos al cierre estándar de las heridas durante el mismo período (SDC-279). La infección de la herida fue significativamente más baja en los pacientes con cierre primario retardado (2,1% vs. 23,3%). En 1973, 300 casos altamente contaminados no tuvieron infecciones invasivas utilizando el cierre primario retardado (SDC-280). Se consideró que la técnica era aplicable particularmente en las heridas limpias contaminadas en pacientes mayores de 60 años o que tenían asociadas diabetes mellitus, mala nutrición u obesidad (SDC-281). No sorprendentemente, una fuerte indicación para el cierre primario retardado fue en las heridas que involucran al intestino (SDC-282-283). El estudio prospectivo y randomizado más reciente (2009) sobre 81 pacientes con incisiones abdominales sucias, mostró que la ISQ se desarrolló en el 42,5% de las incisiones cerradas primariamente, comparado con el 2,7% para el cierre primario retardado [20]. En el mismo artículo, los autores revisaron 16 estudios previamente publicados, comparando el cierre primario con el cierre primario retardado. Se halló un beneficio significativo en todos los estudios, excepto en aquellos asociados con apendicitis, perforación ileal tifoidea y cierre de ileostomía. Las heridas abdominales sucias fueron las que más se beneficiaron. Sin embargo, dos meta-análisis relacionados con el cierre primario versus el primario retardado no mostraron beneficio para este último en el tratamiento de la apendicitis (SDC.284-285). Tampoco hubo ventaja con el cierre primario retardado en pacientes con fracturas abiertas (SDC-286).

El beneficio del cierre primario retardado está relacionado con el flujo sanguíneo mejorado en los bordes de la herida, que se desarrolla progresivamente en los primeros días (SDC-287) y está asociado con un aumento progresivo de la resistencia a la infección. En un experimento clásico publicado en 1933 (SDC-288), se aplicó un cultivo de S. aureus a diferentes intervalos en heridas quirúrgicas en cobayos. Cuando se aplicó dentro de las 6 horas del cierre, el 100% de las heridas se infectaron; cuando se aplicó 24 horas después del cierre, el 66% se infectó; cuando se aplicó a las 48 horas del cierre, el 56% se infectó; 4 días después del cierre, el 10% se infectó y 5 a 7 días después del cierre, no hubo infecciones. Estudios más recientes han mostrado que, para causar una infección en una herida cerrada, se requieren inóculos bacterianos cerca de 10 veces mayores por cada día que sobrepase al 6º día (SDC-289). Incluso otro estudio en cobayos confirmó la resistencia cada vez mayor a la infección de las heridas contaminadas sobre un período de 7 días (SDC.290).

Las modificaciones del concepto del cierre primario demorado han ganado recientemente algún favor. Por ejemplo, el cierre de la herida en pacientes obesos utilizando mechas entre las suturas, en 384 pacientes con obesidad mórbida, se asoció con una tasa de infección de sólo el 0,78% (SDC-291). Como otra extensión de ese concepto, la terapia de presión negativa sobre la herida ha sido usada como un puente para el cierre de heridas contaminadas (SDC-292). El cierre  asistido con aspiración ha sido también usado para el tratamiento de heridas abdominales abiertas, para asistir en el cierre aponeurótico. (SDC-293-295) y en grandes heridas abiertas, porque existen varias ventajas, incluyendo la remoción de exudados y la aceleración del desarrollo del tejido de granulación.

Interpretación
El beneficio potencial del cierre primario demorado en heridas altamente contaminadas está bien establecido y está relacionado con la liberación mejorada y progresiva, durante los primeros 5 a 6 días, de fagocitos funcionales en el sitio de la herida.