La hipotermia perioperatoria no intencional se asocia con complicaciones severas

Introducción

La mejora de la calidad y seguridad mientras disminuyen los costos, son las mayores preocupaciones en la atención contemporánea de la salud. Varios parámetros de procedimiento han sido delineados para aumentar la calidad y seguridad de la atención quirúrgica. El Surgical Care Improvement Project (entre otras cosas) se ha enfocado en reducir las tasas de infección de las heridas [1].

Siete medidas de procedimiento han abordado la profilaxis de la infección de la herida e incluyen la elección apropiada, administración oportuna y discontinuidad de los antibióticos profilácticos, así como el control de la glucosa en sangre y la remoción pilosa atraumática, El monitoreo de la temperatura corporal y la evitación de la hipotermia, son recomendados también para la prevención de la infección de la herida. Otras medidas de procedimiento adicionalmente recomendadas incluyen la profilaxis del tromboembolismo venoso y la continuación del beta-bloqueo en pacientes con enfermedades cardíacas prexistentes.

La mayoría de las medidas de ese Surgical Care Improvement Project que apuntan a disminuir las infecciones de la herida no son nuevas. El uso exitoso de antibióticos profilácticos fue descrito en la cirugía electiva tan temprano como en 1969 [2]. Publicaciones más recientes se han enfocado sobre el uso de los antibióticos profilácticos en operaciones de riesgo bajo y sobre el momento de finalización de la profilaxis [3-5].

La hipotermia fue descrita como un factor de riesgo para la infección de la herida, en la cirugía colorrectal electiva, por Kurz y col. [6] y otros autores [3,7]. Aun así, algunos autores han cuestionado la asociación entre hipotermia e infecciones de la herida, en pacientes quirúrgicos electivos [8,9]. Sorprendentemente, la frecuencia de la hipotermia coincidente con operaciones electivas sigue estando pobremente definida. En operaciones colorrectales, la hipotermia perioperatoria ha sido descrita como ocurriendo en 7-74% de los casos.

Los pacientes que requirieron admisión postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) estaban hipotérmicos tan a menudo como en el 30% de las veces [10-12]. Además de la infección de la herida, la hipotermia perioperatoria ha sido implicada causalmente en el aumento de las complicaciones cardíacas postoperatorias [13].

Hasta el momento, la mayoría de los estudios evaluando el impacto de la hipotermia han sido conducidos en cirugía colorrectal, con un foco relativamente estrecho sobre las infecciones de la herida. El propósito de este estudio es doble. Primero, los autores apuntan a examinar el impacto de la hipotermia, en un amplio grupo de pacientes quirúrgicos, sobre los parámetros de resultado, incluyendo complicaciones cardíacas y muerte. Segundo, apuntan a identificar factores de riesgo que pueden ser usados para identificar pacientes en riesgo de hipotermia perioperatoria, que son susceptibles para maniobras específicas de prevención.

Métodos

Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Universidad de Louisville. Se utilizó la base de datos del University HealthSystem Consortium (UHC), para identificar a los pacientes que tuvieron hipotermia de manera coincidente con una operación electiva. El UHC comenzó como una entidad paga para los hospitales universitarios, pero se convirtió en un sumador de datos para los constituyentes y para los Centers for Medicare & Medicaid Services. Los hospitales participantes transmites los datos a través del UHC y reciben de él los valores de referencia, ajustados por riesgo, para sus actuaciones. Actualmente, > 200 universidades y hospitales universitarios envían sus datos a la base de datos de UHC.

El UHC recibe datos demográficos, diagnósticos y condiciones comórbidas, basado en los códigos y procedimientos de la International Classification of Diseases 9th Revision (ICD-9), así como información sobre complicaciones, reoperaciones, muertes y readmisiones en el mismo hospital, de todos los hospitales contribuyentes. Además, algunos hospitales brindan datos más granulares, tales como información de facturación y valores de laboratorio.

Pacientes

Una serie de reportes quirúrgicos ha usado la base de datos de UHC y ha sido consultado con respecto a la exactitud de la codificación [14], pero los autores quisieron validar y confirmar la certeza de la codificación del UHC para la hipotermia, por lo que revisaron manualmente las historias de todos los pacientes hipotérmicos que fueron tratados y reportados por el University of Louisville Hospital (ULH). Treinta y nueve de los 5.512 pacientes hipotérmicos de la cohorte inicial del estudio fueron tratados en el ULH.

Todos ellos estaban hipotérmicos, con una temperatura corporal < 35ºC; no obstante, 14 (35,9%) fueron considerados inadecuados para el estudio, por sus enfermedades. Dos pacientes eran neonatos y otros siete pacientes tuvieron hipotermia después de la admisión en el ULH, asociado con un trauma exanguinante y fallecieron el mismo día. Sobre la base de esos hallazgos, se añadieron criterios adicionales de exclusión por edad < 18 años, trauma como causa de admisión, y muerte el mismo día de la admisión. En total, 2.138 pacientes fueron examinados.

Los autores consultaron la base de datos completa del UHC en búsqueda de pacientes que tuvieron hipotermia durante o después de una operación electiva, desde el 1 de octubre de 2008 hasta el 31 de marzo de 2012. Hay varios códigos del ICD-9 para la hipotermia que están registrados en el conjunto de datos del UHC. El UHC registra los códigos del ICD-9 relacionados con la hipotermia, pero no la cantidad de eventos o la temperatura corporal real.

Por lo tanto, se eligieron los criterios de inclusión y exclusión que se muestran en la Tabla 1. De manera importante, los pacientes incluidos no estaban hipotérmicos al momento de la admisión. Usando los códigos mencionados en la Tabla 1, se identificaron 24.294 pacientes. De ellos, 16.379 pacientes tuvieron hipotermia en la admisión y, en consecuencia, fueron excluidos del estudio. En 2.345 casos, no había datos sobre el momento en que ocurrió la hipotermia (en la admisión o durante la estadía hospitalaria), por lo que esos pacientes también fueron excluidos. Después de esos criterios de exclusión, 2.138 pacientes quirúrgicos fueron estudiados con más detalle.

Los datos demográficos de los pacientes hipotérmicos dentro de la base de datos del UHC, tales como edad, sexo y raza, fueron registrados. Los datos en la base del UHC son codificados por codificadores profesionales, basado en los registros médicos en la historia clínica de los pacientes. Veintiuna condiciones de comorbilidad fueron analizadas y contadas como definidas por la Agency for Healthcare Research and Quality [15]. Además, el servicio clínico brindado a los pacientes fue recolectado utilizando el programa 3M MS-DRG (Medicare Severity and Diagnosis Related Groups) y Major Diagnostic Categories [16]. Los parámetros de resultado, tales como duración de la estadía, muerte, complicaciones (como sepsis o infecciones de la herida), así como las complicaciones cardiovasculares (como accidente cerebrovascular e infarto de miocardio), fueron analizados.

Las complicaciones fueron definidas de acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality [17,18]. Además, las infecciones de la herida fueron definidas por el código 998.5x del ICD-9, indicando cualquier infección postoperatoria. Para excluir a los pacientes que presentaron infecciones de la herida después de una operación previa, los pacientes con código 998.5x, presente al momento de la admisión, fueron excluidos.

Los costos hospitalarios reales totales, no los cargos hospitalarios, fueron registrados por los hospitales que enviaron la información. Para evaluar el impacto de la hipotermia sobre los resultados en los pacientes, los pacientes hipotérmicos fueron apareados muy estrechamente (1:1) por tipo de procedimiento, MS-DRG, datos demográficos, severidad de la enfermedad en la admisión, condiciones comórbidas preexistentes en la admisión y transfusiones de sangre (Tabla 2). Los datos de MS-DRG son calculados después del egreso hospitalario, basado en la evolución durante la internación.

Por lo tanto, el uso de los datos de MS-DRG permite un apareamiento preciso de los pacientes, dado que la evolución durante la estadía hospitalaria influencia el agrupamiento del MS-DRG. Similarmente, la severidad de la enfermedad fue determinada de los datos administrativos con el uso del programa 3M MS-DRG, que le permitió a los autores aparear por gravedad de la enfermedad en la admisión. La única diferencia entre los 2 grupos fue la presencia de hipotermia en el grupo en estudio. Por lo tanto, los autores se enfocaron sobre un grupo de pacientes sometidos a procedimientos electivos, porque esos procedimientos ofrecen las oportunidades más promisorias para mejorar la atención quirúrgica previniendo la hipotermia.

En el siguiente paso, se identificaron los factores de riesgo para la hipotermia. Los parámetros clínicos que demostraban una diferencia entre los pacientes hipotérmicos y normotérmicos al momento de la admisión hospitalaria, fueron ingresados en un modelo de regresión logística. Los autores se centraron deliberadamente sobre las condiciones comórbidas preexistentes y otras condiciones presentes al momento de la admisión, que son potencialmente susceptibles de tratamiento correctivo o preventivo. Las odds ratios (OR) fueron calculadas y se generó una curva receptor-operador característica, para evaluar la calidad del modelo predictivo.
Análisis estadístico.

Los datos nominales, tales como la existencia de ciertas condiciones o la ausencia de una condición, fueron analizados con la prueba exacta de Fisher. Los datos continuos fueron analizados con la prueba U de Mann-Whitney, cuando se compararon dos grupos. Las diferencias significativas, en relación con las condiciones comórbidas y los datos demográficos de los pacientes, fueron ingresadas en un modelo de regresión logística paso a paso. Las OR y los intervalos de confianza (IC) del 95%, fueron calculados. Los datos son expresados como media ± desvío estándar (DE). El análisis estadístico fue realizado con la versión actual del programa SAS (SAS Inc., Cary, NC).

Resultados

Validación de los eventos hipotérmicos en pacientes del ULH como fueron codificados en el UHC
Treinta y siete pacientes hipotérmicos fueron tratados en el ULH. Después de excluir a 12 pacientes con trauma o lesiones exanguinantes, se analizaron 25 pacientes. Dieciséis de esos casos fueron vistos en el servicio médico y nueve en el servicio quirúrgico. Los pacientes quirúrgicos hipotérmicos fueron sometidos a una amplia variedad de operaciones, incluyendo operaciones de cirugía general, ginecología y de cabeza y cuello. Siete de esos nueve pacientes tuvieron una temperatura corporal entre 34 y 34,9ºC; los otros dos tuvieron una temperatura < 34ºC. Cinco de los siete pacientes tuvieron un único episodio de hipotermia, con una duración promedio de 181 minutos, ya sea durante la operación o poco después de la misma.

Los otros dos pacientes tuvieron varios episodios de hipotermia durante la operación, así como después, en la UCI quirúrgicos. Los pacientes sobrevivientes estuvieron hipotérmicos por una media de 167 minutos, mientras que los no sobrevivientes estuvieron hipotérmicos por una media de 208 minutos (P = 0,17). La mortalidad de los pacientes quirúrgicos hipotérmicos fue del 33,3%. Dos de esos pacientes fallecieron debido a sepsis, mientras que el otro paciente murió por sangrado intracraneal recurrente, debido a la rotura de un aneurisma. La mortalidad prevista, de acuerdo con el modelo ajustado por riesgo del UHC para procedimientos específicos por paciente y sus condiciones de comorbilidad, fue del 20%, mientras que la mortalidad observada fue del 33%. Los pacientes del ULH en la base UHC habían estado precisamente codificados por el UHC.

Resumen de los pacientes hipotérmicos en la base de datos del UHC

Un resumen de los pacientes de cirugía electiva incluidos en este estudio se muestra en la Tabla 3. La edad de los pacientes que tuvieron hipotermia osciló entre los 18 y > 90 años, aunque el 70% estuvo entre los 30 y 75 años. Esos pacientes estaban relativamente enfermos, con un promedio de 2,5 condiciones comórbidas preexistentes al momento de la admisión. Además, el 48,3% de los pacientes quirúrgicos electivos que tuvieron hipotermia, tenía una enfermedad mayor o de extrema gravedad en la admisión. Aun así, el 16.5% de los pacientes quirúrgicos electivos que tuvo hipotermia, tenía una severidad leve de la enfermedad al momento de la admisión. Los pacientes incluidos fueron tratados por muchas razones.

La mayoría fueron tratados por el servicio de cirugía general (25%) por enfermedades gastrointestinales, incluyendo cirugía intestinal, pancreática y hepatobiliar, y por el servicio de ortopedia (27%), por remplazo articular y cirugía de la columna vertebral. Otros servicios con pacientes hipotérmicos incluyeron: neurocirugía (7%), cirugía vascular (7%), cirugía torácica (7%), obstetricia y ginecología (7%) y urología (4%). Los procedimientos, en todas esas especialidades, en los que se usó hipotermia terapéutica fueron excluidos.