Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 08 AGO 11

La resolución del caso clínico: ¿Cuál es su diagnóstico? XX

Paciente de sexo masculino que comienza 20 días previos al ingreso con exacerbación de síndrome vertiginoso habitual, acompañado de náuseas y vómitos. Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante. Otro apasionante caso para el debate.
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Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Resolución | 2. Presentación
Presentación


Duración: 1:03 minutos

1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Servicios de Clínica Médica y Anatomía Patológica del Htal. Provincial del Centenario. Rosario.
Editores: Dr. Maximiliano Sicer – Dr. Francisco Consiglio - Dr. Roberto Parodi – Dr. Diego Bértola – Dra. Mariana Lagrutta - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca.

Presentación del caso clínico: Dr. Martín Chiaraviglio

Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos al ingreso con exacerbación de síndrome vertiginoso habitual, caracterizado por sensación de caída y de giro de los objetos asociado a movimientos de la cabeza,  acompañado de náuseas y vómitos.

Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante, sin responder a la medicación habitual. Por dicho cuadro el paciente consulta, y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.
 
Antecedentes personales:
• Masa renal derecha (hace 5 años) descubierta por ecografía, de etiología no filiada.

• Diagnóstico de vértigo paroxístico posicional benigno hace 6 meses.

• Internación hace 4 meses para estudio de hematuria e insuficiencia renal. Se realizó ecografía abdominorrenal que informó masa ocupante de espacio (10 cm) en polo inferior de riñón derecho y vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo de situación y tamaño normal, con dilatación pielocalicial (9mm), pérdida del a diferenciación córtico-medular. Vejiga de paredes finas y lisas, con contenido líquido, y escasos sedimentos.

Durante la misma internación presentó episodio de epistaxis severa con descompensación hemodinámica. Se controló la hemorragia con taponaje nasal.

• Nasofibroscopía (hace 3 meses) que informa lesión de aspecto polipoide en fosa nasal derecha, y lesión de aspecto tumoral en fosa nasal izquierda.

• Meniscectomía y cirugía reparadora de tendones de rodilla hace 30 años.

• Asmático, en tratamiento con salbutamol (puff a demanda) desde hace 15 años. Internación en UTI   por crisis asmática hace 6 años.

• Apendicectomía a los 7 años.

• Hipertensión arterial con diagnóstico hace 5 años.

• Medicación habitual: enalapril 2,5 mg/12 hs VO, dimenhidrinato 50 mg/6 hs VO y loracepam 1 mg/día VO.
 
Examen físico:
Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,3º C.

Piel y faneras: se palpan nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, que comprometen tronco, miembros superiores e inferiores (imágenes 1, 2 y 3)

Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Exoftalmos izquierdo, con epifora (imagen 4).
Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo  no palpo adenopatías, ni tiroides.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Se palpa masa en flanco derecho de aproximadamente 10 cm. No se palpa hepatomegalia o esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Test de Romberg sensibilizado positivo, con lateropulsión a la izquierda. Nistagmus horizontal en ojo izquierdo con la mirada extrema lateral interna. Resto de pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio acorde a enfermedad actual.

Miembros: tono, fuerza, trofismo, pulsos y temperatura conservados. 
 

  Ingreso Día 2
Hemoglobina (g/dL)  12 11,8
Hematocrito (%)  35 35
Leucocitos (cel/mm3) 10 10.400  8.140
Plaquetas (cel/mm3)  288.000  295.000
Glicemia (mg/dL)  116 151
Urea (mg/dL) 53  47
Creatinina (mg/dL) 1,76  1,63
Natremia (mEq/L)  129  133
Kalemia (mEq/L) 4,8  3,85
pH  7,34  7,37
EB -0,3 -3,4
HCO3 real 23,4 21,2
Bilirrubina total (mg/dL)  0,36     
ASAT (UI/L)  34   
ALAT (UI/ L)  12  
GGT (UI/L)  147  
Amilasemia (UI/L)  57  
Calcemia (mg/dL)  8.9  
Fosfatemia (mg/dL)  4,2  

Orina de 24 horas: creatininuria 1.856 mg/24 hs, proteinuria 0,37 g/24 hs, clearance de creatinina 79 mL/min, sodio urinario 145 mEq/L, potasio urinario 22 mEq/L. 
 
ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 70 lpm, onda P 0,08 seg y 2 mV, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: de ramas asimétricas, QT: 0,32 seg, AQRS: +45º. 
 
Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones en marco óseo, índice cardiotorácico < 50%. Presenta múltiples opacidades redondeadas en bases pulmonares. Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres (imagen 5).
 
TAC de cráneo, macizo facial, tórax, abdomen y pelvis con contraste:
Cráneo: múltiples imágenes nodulares, con refuerzo homogéneo en topografía de plexo coroideo izquierdo, cuerpo de ventrículo lateral  y borde postero-inferior de cuarto ventrículo, todas ellas extra-axiales. Se sugiere complementar con angio-TAC de cráneo, a fin de descartar origen vascular (imágenes 6 y 7)

Macizo facial: se observa proceso expansivo que compromete la totalidad del seno maxilar izquierdo con extensión hacia región orbitaria involucrando la pared interna y produciendo proptosis del globo ocular izquierdo. Dicho proceso se extiende también en sentido medial comprometiendo celdillas etmoidales y pared interna de seno maxilar derecho. Hallazgos sugestivos de proceso neoformativo primario (imágenes 8 y 9)

Tórax, abdomen y pelvis:
múltiples imágenes nodulares bilaterales en relación probable relación a secundarismo (imagen 10).

Hígado, bazo y páncreas sin lesiones netas. Se observa en topografía renal derecha imagen solida heterogénea ocupante del parénquima renal (de 10 x 10 x 11 cm) en relación a posible proceso neoproliferativo (imagen 11-12).

Impresiona mal rotación de dicho riñón el cual concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste EV. El riñón izquierdo presenta disminución volumétrica con disminución del espesor cortical, el mismo no elimina la sustancia de contraste EV (imagen 13 y 17). Estructuras ganglionares mesentéricas, retroperitoneales, ilíacas e inguinales que no superan el rango megálico (imágenes 14 y 15). Estructuras nodulares subcutáneas en pared abdominal y torácica anterior a correlacionar con datos clínicos, la mayor pre-esternal de 10 mm que refuerza homogéneamente post-contraste EV (imagen 16).

Evolución:
Permanece hemodinámicamente estable, afebril durante la internación. Presenta mejoría del síndrome vertiginoso con tratamiento farmacológico.

Estudios pendientes:
• Biopsia de lesiones cutáneas.
• Biopsia de lesión nasal.


Examen físico: nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, afectando miembros superiores.



Examen físico: nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, que comprometen tronco.

Examen físico: nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, en miembros inferiores.



Examen físico: exoftalmos izquierdo leve, con epífora



Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones en marco óseo, índice cardiotorácico < 50%.
Presenta múltiples opacidades redondeadas en bases pulmonares. Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres.

TC Multislice de cráneo: imagen nodular, con refuerzo homogéneo en topografía de cuarto ventrículo.


TC Multislice de cráneo: múltiples imágenes nodulares, con refuerzo homogéneo en topografía de plexo coroideo izquierdo y cuerpo de ventrículo lateral


TC Multislice de macizo facial: proceso expansivo que compromete la totalidad del seno maxilar izquierdo con extensión hacia región orbitaria involucrando la pared interna y produciendo proptosis del globo ocular izquierdo. Dicho proceso se extiende también en sentido medial comprometiendo celdillas etmoidales y pared interna de seno maxilar derecho.


TC Multislice de macizo facial: proceso expansivo que compromete la totalidad del seno maxilar izquierdo con extensión hacia región orbitaria involucrando la pared interna y produciendo proptosis del globo ocular izquierdo. Dicho proceso se extiende también en sentido medial comprometiendo celdillas etmoidales y pared interna de seno maxilar derecho.


TC Multislice de tórax (ventana de pulmón): de múltiples imágenes pulmonares nodulares bilaterales.

TC Multislice de abdomen y pelvis: imagen sólida heterogénea renal derecha (10 x 10 x 11 cm).

TC Multislice de abdomen y pelvis: disminución volumétrica del con disminución del espesor cortical, el cual no elimina la sustancia de contraste EV.



TC Multislice de abdomen y pelvis: Estructuras ganglionares mesentéricas y retroperitoneales. Imagen sólida heterogénea renal derecha.
Riñón izquierdo disminuido de tamaño con espesor córticomedular disminuido.



TC Multislice de abdomen y pelvis: Estructuras ganglionares ilíacas e inguinales que no superan el rango megálico.

TC Multislice de tórax (ventana de mediastino): estructura nodular subcutánea en pared torácica anterior (pre-esternal) de 10 mm, que refuerza homogéneamente post-contraste
EV. Múltiples imágenes pulmonares nodulares bilaterales

TC Multislice de tórax (corte coronal): múltiples imágenes pulmonares nodulares bilaterales.

TC Multislice de abdomen y pelvis (corte coronal):
imagen sólida heterogénea renal derecha y disminución volumétrica del riñón izquierdo con disminución del espesor cortical.

En dos semanas se publicará la discusión y resolución del caso.

 

 

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