Bacterias multirresistentes | 25 JUL 11

Enfoques para el control de bacterias multirresistentes distintas al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

La resistencia a los antibióticos es un problema creciente. Este trabajo trata sobre las medidas apropiadas para el control de las infecciones producidas por bacterias resistentes.
Autor/a: Dres. Hebert C, Weber S. Infect Dis Clin N Am 2011;25:181–200

Introducción
Este artículo se centra sobre las medidas apropiadas para el control de la infección por enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), bacterias gramnegativas multirresistentes (GNMR) y C difficile.

Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes (BMR), como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), el Clostridium difficile y los ERV son un problema creciente que produce 12.000 muertes por año en los EE. UU. Sin embargo, la resistencia bacteriana no es nueva. El S aureus resistente a la penicilina se aisló sólo 4 años después de la aparición de la penicilina. A medida que se crean nuevos antibióticos (ATB) las bacterias continúan expresando nuevos mecanismos de resistencia contra ellos. Aunque gran parte de la literatura médica se ha centrado sobre el SARM, hay otros gérmenes importantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico para los que se han estudiado estrategias de control.

Las cepas resistentes de Enterococcus son un descubrimiento relativamente reciente, pero en la actualidad son muy frecuentes y se asocian con morbimortalidad significativa. El ERV representa el 28,5% de las cepas de Enterococcus en los EE. UU. y se asocia con mayor mortalidad que la infección por cepas sensibles a la vancomicina.

Los gérmenes gramnegativos resistentes son un problema creciente y cada vez hay más preocupación por las cepas GNMR, específicamente las que tienen genes para las b-lactamasas de espectro ampliado, las b lactamasas inducibles (AmpC) y las carbapenemasas. Algunos de los ATB de más amplio espectro terminan siendo ineficaces debido a estos mecanismos de resistencia. Las infecciones por GNMR se asocian en general con más días de hospitalización y mayor mortalidad.

El C difficile es también una importante bacteria relacionada con la asistencia sanitaria. A pesar de que inicialmente se creyó que la infección por C difficile se asociaba con el empleo de clindamicina, ahora se sabe que se asocia con la mayoría de los ATB. Esta es actualmente la primera causa de diarrea infecciosa entre pacientes hospitalizados. Tanto la incidencia de la infección por C difficile como su mortalidad están en aumento.

Fundamentos de las Estrategias de Control Empleadas para las BMR
Las medidas de prevención de las BMR en general son de 2 clases: control de la transmisión y empleo racional de los ATB. El control de la transmisión se centra sobre la prevención de la diseminación de las bacterias, principalmente a través de las manos contaminadas de los trabajadores sanitarios y del ambiente, como las superficies y los equipos contaminados.

La flora cutánea puede ser transitoria o residente. La flora residente se halla sobre todo en la piel no expuesta y representa a una población de gérmenes poco virulentos. En cambio, la flora transitoria se encuentra en la piel expuesta y tiene que ver con las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Estas bacterias transitorias en general se transmiten por el contacto con superficies contaminadas y son más fácilmente eliminadas por la higiene de las manos. Las manos de los trabajadores sanitarios están implicadas en la diseminación de las infecciones intrahospitalarias y son la manera más frecuente de transmisión de estas bacterias a los pacientes vulnerables. Además de las manos, cada vez más estudios demostraron la importancia de la transmisión de estas bacterias a través de objetos, como las ropas y el equipamiento personal de los trabajadores sanitarios. También se han cultivado BMR de la superficie de lavatorios, barandas de las camas y agua de los respiradores, donde persisten durante meses. Un estudio retrospectivo mostró que el paciente hospitalizado en una habitación que antes estuvo ocupada por un paciente con SARM o ERV tenía a su vez mayor riesgo de infección por estas bacterias. Por eso se recomienda el aislamiento de los pacientes con BMR y el empleo de camisolines y guantes para el personal de salud que los atiende. La herramienta que complementa la prevención de la transmisión para el control de BMR es el empleo racional de los ATB. El empleo de ATB, especialmente el empleo incorrecto, es la causa principal del surgimiento de resistencia a los ATB. Puesto que por lo menos un tercio de los pacientes que ingresan al hospital recibirán ATB, abundan las oportunidades para su empleo inapropiado. La exposición a los ATB no sólo afecta al paciente que los recibe, sino que también aumenta el riesgo de colonización por BMR entre los contactos cercanos. Los programas que promueven el empleo criterioso de ATB pueden tener efecto importante sobre el control de las BMR.

Eficacia de Estrategias Específicas de Control de las BMR

Higiene de las manos
Ya en 1846 Semmelweis comprobó los beneficios de la higiene de las manos. Más cerca, en 2000, Pittet y colaboradores instituyeron un programa multidisciplinario global en un hospital para mejorar la higiene de las manos. Comprobaron que el cumplimiento de este procedimiento aumentaba desde el 48% al 66%, pero, aún más importante, demostraron la reducción del 50% de la incidencia de trasmisión del SARM.

Más recientemente se promovió la higiene de las manos con preparados a base de alcohol. Algunos estudios los hallaron más eficaces que el agua y el jabón y se mostró concluyentemente que aumentan el cumplimiento de los estándares de higiene de las manos por el personal de salud.

ERV
Los ERV pueden pasar fácilmente a las manos del personal sanitario y de allí contaminar otra superficie del entorno o al paciente. En un estudio reciente, se hallaron ERV en el 52% de los profesionales sanitarios que tocaron sólo el entorno y en el 70% de los que tocaron el entorno y el paciente. El ERV puede persistir en las manos por lo menos durante 60 minutos y se elimina con agua y jabón así como con productos a base de alcohol.

Se sugirió que el efecto específico de la higiene de las manos sobre la transmisión de ERV es el elemento esencial de un programa integral de control de infecciones. Se efectuó un estudio de observación en 2 hospitales en el año 2000 para medir el efecto del lavado de manos sobre la transmisión de ERV. Las intervenciones en el hospital estudiado se centraron en cambiar la organización para aumentar la observancia de la higiene de las manos. El otro hospital sirvió como control. Durante el estudio, el cumplimiento de la higiene de las manos aumentó significativamente en el hospital donde se realizó la intervención y las infecciones por ERV disminuyeron en un 85% en relación con la disminución del 44% en el hospital de control.

GNMR
Al igual que los ERV, las bacterias gramnegativas se pueden hallar en las superficies ambientales, así como en las manos del personal y sobreviven más sobre los objetos inanimados que sobre las manos. Sin embargo, se mostró que el 21% de las manos del personal sanitario son portadoras de bacterias gramnegativas.

C difficile
Al igual que los ERV y los GNMR, el C difficile se ha hallado en las manos del personal de salud. El C difficile se puede distinguir de las otras bacterias tratadas en este artículo por su capacidad para formar esporas. Los productos a base de alcohol y los jabones bactericidas no son eficaces contra el C difficile porque carecen de actividad esporicida. El lavado con agua y jabón, que logra la eliminación física de las esporas, es la mejor higiene de las manos después de estar con un paciente con C difficile.

Una campaña de higiene de las manos eficaz contra C difficile debería incluir la educación del personal sanitario sobre la importancia de emplear agua y jabón cuando se atienden pacientes infectados por C difficile.

Aislamiento del paciente y equipo protector para el personal
El aislamiento de las personas con infecciones graves es una de las formas más antiguas de control de las infecciones. Un elemento clave del aislamiento en el hospital es el empleo de equipo protector para el personal. Se demostró que el personal que emplea guantes para atender a los pacientes tiene una disminución significativa del riesgo de contaminación de las manos. Un estudio mostró que cuando no se emplearon estas precauciones (camisolín y guantes) la transmisión de SARM a pacientes no colonizados fue de 0,14 transmisiones por día. Al  emplear estas precauciones la transmisión fue significativamente menor (0,009 por día).

ERV
Las recomendaciones actuales aconsejan este tipo de aislamiento para los pacientes con ERV. Hay muchos datos a favor del empleo de camisolines y guantes para prevenir la transmisión del ERV. Un estudio comprobó la contaminación de guantes, camisolines o estetoscopios después del 67% de los encuentros con un paciente con ERV y se mostró que los guantes reducen el riesgo de contaminación de las manos con ERV en un 71%.

GNMR
Hay relativamente pocos estudios que apoyen específicamente el empleo de precauciones de contacto para disminuir la incidencia de GNMR. Investigadores franceses demostraron el aumento de la incidencia de infección por Acinetobacter spp durante el tiempo en que se suspendió el empleo de aislamiento de contacto. Tras restituir esta práctica, la incidencia de infecciones por Acinetobacter volvió a ser la de antes. En cambio, un estudio belga mostró que instaurar precauciones de contacto durante un brote de infecciones por Klebsiella spp productora de betalactamasas de espectro ampliado tuvo escaso efecto. A pesar de la duda sobre la eficacia de estas precauciones para controlar la diseminación de GNMR, se justifica su continuación debido a la falta de otras alternativas. 
 
C difficile
Las recomendaciones actuales aconsejan que se deben adoptar las precauciones ya mencionadas para los pacientes con diarrea por C difficile comprobado o presunto. Un estudio reciente señala que ante un brote de C difficile, al instituir varias estrategias de control de la infección, entre ellas el lavado de manos con agua y jabón, se observó una disminución en la incidencia de la infección por C difficile del 45.3%.

Limitaciones del aislamiento y las precauciones de contacto
Si bien es útil para prevenir la diseminación, el aislamiento de los pacientes puede tener efectos negativos, tales como síntomas de depresión y ansiedad. Un estudio halló que varias evaluaciones de la calidad de la atención para pacientes que están en aislamiento dieron resultados peores que para los pacientes no aislados.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022