Introducción
El volumen quirúrgico ha aumentado dramáticamente en todas partes del mundo, con un estimado de 234 millones de operaciones realizadas anualmente, haciendo que la prestación segura de cuidados quirúrgicos sea un problema mayor de la salud pública [1-3]. Desde la época de Ernest Codman, ha sido un principio de la profesión quirúrgica, que el seguimiento cuidadoso y el análisis de los resultados son esenciales para una prestación segura y de alta calidad [4]. Aunque actualmente hay muchos programas bien diseñados, para monitorear la calidad de los resultados de la atención en ciertas especialidades o instituciones, los mismos tienden a ser complejos y costosos y no son factibles en la mayoría de los escenarios globales, particularmente cuando los recursos son limitados [5]. Una métrica simple, de bajo costo, que brinde una rápida retroalimentación a los equipos quirúrgicos en cualquier escenario, podría ayudar en la atención clínica, los esfuerzos para mejorar la calidad y la investigación de la salud pública.

El puntaje Apgar quirúrgico (SAS por Surgical Apgar Score) es un conteo de 10 puntos basado en 3 parámetros intraoperatorios de rápida obtención: pérdida estimada intraoperatoria de sangre, frecuencia cardíaca más baja y presión arterial media más baja [6], a los que se les asigna puntos y se suman para crear un puntaje de 1 a 10 (Tabla 1). Al igual que el puntaje Apgar para recién nacidos, este puntaje intenta brindar una rápida información retroactiva y comunicación de la condición del paciente para los equipos clínicos y permitir, en consecuencia, tanto la investigación del riesgo clínico, como la evaluación de las medidas para el mejoramiento sistémico de la calidad [7]. El SAS fue validado con pacientes de cirugía general y vascular en 2 grandes centros médicos académicos en los EEUU. En esa población, el puntaje es predictivo de la morbilidad y mortalidad, aún después de controlar los factores preoperatorios de los pacientes [6,8,9]. Los autores de este trabajo hipotetizaron que este puntaje podría ser predictivo de complicaciones y muertes postoperatorias, en diversos entornos clínicos y, a través de un rango amplio de operaciones, teniendo – por lo tanto – un uso potencial en la atención clínica y en el monitoreo de las iniciativas de mejoramiento de la calidad y disminuir la morbilidad y mortalidad operatoria a lo largo del mundo.

• TABLA 1: El puntaje de Apgar quirúrgico

Métodos
Se recolectaron datos de hospitales de 8 países (Toronto General Hospital, Canadá; St. Stephen´s Hospital, Nueva Deli, India; Prince Hamzah Hospital, Amán, Jordania; Auckland City Hospital, Nueva Zelanda; Philippine General Hospital, Manila, Filipinas; St. Francis Designated District Hospital, Ifakara, Tanzania; St. Mary´s Hospital, Londres, Reino Unido y University of Washington Medical Center, Seattle, EEUU). Esos hospitales habían participado como sitios piloto para el programa Safe Surgery Saves Lives, una iniciativa sobre la mejora de la calidad quirúrgica e investigación, administrado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organization´s World Alliance for Patient Safety). Una cohorte observacional, prospectiva, de pacientes, fue enrolada en los hospitales participantes, para establecer los datos sobre atención quirúrgica y los resultados, antes y después del programa de mejora de la calidad quirúrgica, basado en las listas de control (checklist) [10]. Los comités sobre sujetos humanos de la Harvard School of Public Health, de la OMS y de cada hospital participante, aprobaron el estudio y dispensaron el requerimiento de consentimiento informado individual.

Recolección de datos
Se incluyeron a todos los pacientes ≥ 16 años sometidos a operaciones no cardíacas bajo anestesia general, en un quirófano designado para el estudio, desde octubre de 2007 hasta septiembre de 2008. Se obtuvieron los datos al momento de la operación y durante la hospitalización postoperatoria, mediante el llenado de planillas de datos estandarizados, a cargo de los recolectores locales de datos y los equipos clínicos involucrados en la atención quirúrgica. La recolección de datos incluyó los demográficos, descripción del procedimiento e indicación, abordaje anestésico, datos fisiológicos intraoperatorios y complicaciones y muertes antes del egreso hospitalario. Los autores identificaron y entrenaron a un coordinador de datos dedicado en cada sitio, que fue el responsable de la recolección confiable y del procesamiento de los datos. El entrenamiento fue realizado a través de una visita al sitio, videoconferencias y comunicación en curso con los investigadores primarios. Los componentes del SAS se obtuvieron en el momento de la operación, de los datos consignados en el registro anestésico y en el parte quirúrgico. Los resultados del registro anestésico fueron usados preferencialmente cuando ambos estuvieron disponibles y cuando hubo discordancias [11]. Los coordinadores recolectaron los datos de los resultados mediante el monitoreo de la historia clínica, comunicación con los equipos clínicos y sistemas de vigilancia clínica preexistentes.

Resultados
El resultado primario fue la ocurrencia de cualquier complicación mayor o muerte durante el período de hospitalización postoperatoria primaria, limitado a 30 días. Las complicaciones mayores fueron precisadas de acuerdo con las definiciones usadas en el American College of Surgeons´ National Surgical Quality Improvement Program: insuficiencia renal aguda, sangrado requiriendo transfusión de ≥ 4 unidades de glóbulos rojos dentro de las 72 horas después de la operación, paro cardíaco requiriendo resucitación cardiopulmonar, coma por ≥ 24 horas, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, intubación no planificada, uso del respirador por ≥ 48 horas, neumonía, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, disrupción mayor de la herida quirúrgica, infección del sitio quirúrgico, sepsis, shock séptico, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, retorno no planificado a la sala de operaciones y falla de injerto vascular [12]. Las infecciones del tracto urinario y la celulitis simple no fueron consideradas como complicaciones mayores. Un grupo de médicos revisores determinó, por consenso, si los eventos postoperatorios reportados como “otras complicaciones” calificaban como una complicación mayor.

Análisis
Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa estadístico SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Se agregaron casos con puntaje < 5 en una única categoría, debido al pequeño número de pacientes con puntajes bajos. Para dar cuenta del agrupamiento de pacientes en los sitios de los 8 hospitales, los autores usaron ecuaciones de regresión logística generalizada, para computar las tasas ajustadas de complicación, intervalos de confianza (IC) y riesgos relativos (RR) para cada categoría de SAS [13]. Adicionalmente, se examinó entre el SAS y cada una de las complicaciones mayores, tratando al puntaje como una variable categórica ordenada mediante las ecuaciones generalizadas de estimación. Para las comparaciones apareadas, se designó un grupo de pacientes con una mediana de SAS de 7 como el grupo de referencia. Los autores repitieron ese proceso para las 5 complicaciones más frecuentes, así como para el óbito. Generaron una estadística-c para evaluar la habilidad discriminativa del puntaje para cualquier complicación mayor y, nuevamente, para la muerte.

Rol de la fuente de financiamiento
Este estudio fue financiado por la OMS, como parte del programa Safe Surgery Saves Lives. El financiador no tuvo ningún rol en la decisión de publicar el manuscrito o en la interpretación de los resultados. La OMS brindó revisión del protocolo del estudio, formularios de datos y del manuscrito. Todos los actores tuvieron acceso completo a los datos y avalaron su exactitud. El autor correspondiente tuvo la responsabilidad por la decisión final de suministrarlo para su publicación.

Resultados
Se obtuvieron datos completos de 5.909 de los 5.931 (99,6%) pacientes sometidos a operación con anestesia general durante el período en estudio. Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 2. La edad media fue de 48,9 años; 54,5% fueron mujeres. Las operaciones abarcaron una mezcla de casos electivos (84,1%) y de urgencia (15,9%) en especialidades quirúrgicas no cardíacas de adultos, incluyendo cirugía general, ortopédica, ginecológica, obstétrica, urológica y vascular, distribuidas entre los 8 sitios. El 11% fue dado de alta en el mismo día de la operación. Hubo 347 casos (6,3%) de tratamiento de lesiones traumáticas.

• TABLA 2: Características de los pacientes

La incidencia global de complicaciones en los pacientes internados entre la población en estudio fue del 9,2%. La tasa de mortalidad fue del 1,4%. El SAS se correlacionó con el riesgo de complicaciones y muerte en los pacientes internados (P < 0,001). La mediana del SAS fue de 7 y ese grupo tuvo una tasa de complicaciones del 9,1%, con una tasa de mortalidad del 1,1%.

Hubo 302 pacientes (5,1%) con un puntaje ≤ 4. Ese grupo tuvo una tasa ajustada de complicación del 32.9% (RR 3,6; 95% IC, 2,9-4,5). Los pacientes con puntajes de 5 y 6 tuvieron RR para complicación mayor de  2,2 (95% IC, 0,1-1.1) y 1,3 (95% IC, 1,1-1,7), respectivamente. Los pacientes con un puntaje de 10 (n = 238) tuvieron una tasa ajustada de complicaciones del 3,0% con un RR de 0,3 (95% IC; 0,1-1,1), mientras que el 4,8% de aquellos con puntaje de 8 (RR 0,5; 95% IC, 0,3-0,8) y el 4,0% de aquellos con puntaje de 9 (RR 0,4; 95% IC, 0,2-0,8) tuvieron complicaciones postoperatorias. La estadística-c para la predicción de complicaciones mayores fue de 0,70. El SAS fue también predictivo de la probabilidad de muerte durante los primeros 30 días de hospitalización primaria (P < 0,001), con una estadística-c de 0,77. Comparado con los pacientes con puntaje 7, el RR de muerte para aquellos con puntajes <5 fue de 7,2 (95% IC, 3,4-15,5), mientras que aquellos con un puntaje perfecto tuvieron un riesgo disminuido de muerte (RR 0,5; 95% IC, 0,08-3,0).

Los tipos más comunes de complicaciones en los pacientes internados observadas en este estudio fueron las infecciones del sitio quirúrgico (4,3%), retorno no planificado a la sala de operaciones (2,4%), sepsis (1,7%), ventilación mecánica prolongada (1,4%) y neumonía (1,4%). La tasa ajustada de cada una de esas ocurrencias se correlacionó con el SAS (P < 0,001).

Discusión
El SAS brinda una medición fácilmente calculable y globalmente válida de la condición de los pacientes adultos, después de cirugía no cardíaca bajo anestesia general. Antes de su desarrollo, se carecía de una métrica objetiva clínicamente significativa de los resultados operatorios que podía aplicarse globalmente. El su lugar, se confió excesivamente en las tasas de mortalidad a 30 días y en las de complicaciones que, relativamente pocos hospitales, siguen internacionalmente, aún en escenarios con altos recursos, porque se trata de datos intensivos y logísticamente complicados de obtener. Adicionalmente, su relevancia inmediata para los médicos individuales es limitada, porque la retroalimentación de esas mediciones está necesariamente demorada por meses o más tiempo.

Hace medio siglo atrás, los campos de la obstetricia y de la atención neonatal carecían  similarmente de una medición ampliamente aplicable de la condición neonatal después del parto y la reanimación. Viendo esa necesidad, Virginia Apgar desarrolló un puntaje de cálculo simple y clínicamente útil para la evaluación inmediata de los recién nacidos [7]. Ese puntaje brindó una medición objetiva que era obtenible en cualquier escenario y, en consecuencia, se convirtió en un estándar mundial para la evaluación de los recién nacidos. Ese “puntaje de Apgar” probó ser también una herramienta útil para la investigación y la mejora de la calidad, permitiendo el seguimiento de los resultados en muchos escenarios en los que, de otra manera, no hubiera sido posible. En combinación con el uso selectivo de la vigilancia ajustada por riesgo y otras mediciones de resultados, eso enfocó la atención pública sobre el nacimiento y promovió mejoras dramáticas en la seguridad de los nacimientos alrededor del mundo [14,15].

El SAS podría potencialmente ofrecer un recurso similar para la atención quirúrgica. Aunque es necesario un estudio adicional para evaluar su uso en la atención clínica, puede brindar una evaluación objetiva del riesgo para la toma de decisiones clínicas y podría servir, adicionalmente, como un instrumento de comunicación con los miembros del equipo, sobre la condición del paciente y un objetivo para el mejoramiento individual de médico y de los equipos. El puntaje podría ser usado para ayudar a identificar a los pacientes con riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias y para garantizar que ese riesgo sea apropiadamente comunicado a todos los médicos que se ocupan del paciente. La adición de puntajes podría ser valiosa para los líderes clínicos responsables por la calidad y seguridad en los hospitales alrededor del mundo; muchos de esos sistemas hospitalarios carecen de toda medición real del desempeño quirúrgico. El puntaje puede ser útil también para los investigadores que buscan un mejor entendimiento y mejora de la atención quirúrgica globalmente. Brinda un intermediario para los resultados, que puede ser recolectado aún en los ambientes clínicos más austeros y pobremente estudiados, en donde el crecimiento global del volumen quirúrgico ha hecho que la investigación de los resultados quirúrgicos sea vital para la salud pública [1-3,16]. El uso de este puntaje podría servir como un complemento de las estadísticas quirúrgicas vitales previamente propuestas, que demuestran globalmente el impacto de la cirugía [17].

A pesar de su simplicidad, la aplicación del SAS puede no ser posible en todos los entornos. Para computar un puntaje significativo, el registro anestésico debe incluir mediciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial en intervalos aceptables, típicamente al menos cada 5 minutos. Si esos datos no están disponibles, la habilidad discriminativa del SAS puede disminuir o ser eliminada. Sin embargo, los lugares en este estudio reflejan la heterogeneidad de las prácticas de monitoreo hemodinámico intraoperatorio en uso a través del mundo, yendo desde esfingomanómetros automáticos vinculados con los registros anestésicos electrónicos a los registros manuales de la presión arterial, obtenidos con un estetoscopio y un manguito y frecuencia del pulso medida con un dedo en la carótida [18].

Se debe estar alerta en relación a que la implementación y utilización del SAS, como la mayoría de las mediciones de salud pública, tiene el potencial de provocar efectos perversos. Las mediciones fisiológicas podrían ser manipuladas por medios farmacológicos, o de otra índole, para aumentar artificialmente los puntajes. Se puede ejercer presión para minimizar la estimación de la pérdida sanguínea intraoperatoria, un dato intrínsecamente subjetivo. Se debe tener cuidado en garantizar que no se colocó un énfasis inadecuado sobre estos puntajes como marcadores independientes de calidad en forma aislada. Los resultados quirúrgicos dependen de numerosos factores, incluyendo comorbilidades del paciente, complejidad de la operación, mezcla de casos y calidad de la atención operatoria. El trabajo previo de los autores ha demostrado que todos contribuyen de manera importante con el puntaje, quedando el SAS como un fuerte predictor de resultados, después de ajustar 27 variables preoperatorias relacionadas con el paciente y el procedimiento [9]. La evaluación del riesgo operatorio puede ayudar a conocer las comorbilidades del paciente, completando los datos sobre estabilidad intraoperatoria brindados por el SAS. El puntaje puede revelar patrones de mejoría (o declinación) en los resultados, pero no puede evaluar significativamente el riesgo relativo de complicaciones entre 2 instituciones o prestadores. Las comparaciones directas de las tasas de complicación entre sitios, en este estudio, son inapropiadas y la variabilidad en la mezcla de casos necesita una corrección de la influencia de los efectos específicos del sitio, mediante ajuste por agrupamiento. Adicionalmente, un paciente con un SAS bueno no garantiza que esté libre de complicaciones, porque cerca de un cuarto de las complicaciones en este estudio ocurrieron en pacientes con puntajes > 7.

Este estudio está limitado a pacientes adultos sometidos a operaciones no cardíacas bajo anestesia general. En algunos sitios, el monitoreo fisiológico objetivo fue limitado o estuvo ausente para los pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia regional o local, comprometiendo la habilidad de los autores para comprender la relación del SAS con las complicaciones, en esos casos. La relación específica entre los cambios fisiológicos asociados con la anestesia regional y los resultados, tampoco es clara, porque el puntaje derivó originalmente de una población de pacientes en los que la mayoría de las operaciones mayores fueron efectuadas bajo anestesia general [6]. Adicionalmente, podría esperarse que los valores fisiológicos usados para establecer el puntaje, no se aplicarán en pacientes pediátricos y en operaciones efectuadas con bypass cardiopulmonar. Se necesitan trabajos adicionales para obtener puntajes que sean aplicables en esos casos específicos.

Los autores de este estudio, fueron capaces sólo de examinar complicaciones en pacientes internados, lo que afecta la habilidad para predecir complicaciones globales, incluyendo aquellas que ocurren después del egreso hospitalario. Estudios previos han incluido seguimiento de pacientes ambulatorios y han encontrado que el SAS es predictivo de complicaciones dentro de los 30 días, sin tomar en cuenta el status del paciente internado [6,8]. La mezcla de casos fue variable entre los 8 sitios, al igual que las prácticas de egreso; la proporción de operaciones ambulatorias fue de 0 a 30,2% y la duración media de la estadía hospitalaria fue similarmente diversa (3,7-7,0 días), con un 11% de los pacientes siendo dado de alta el mismo día del procedimiento. Aunque los pacientes que egresaron tempranamente en su curso postoperatorio, tuvieron menos tiempo para la evaluación de sus complicaciones, la mayoría de ellas fueron detectadas durante la hospitalización y los autores determinaron que todos los pacientes deberían ser incluidos en un análisis de intención de tratamiento. Adicionalmente, percibieron que el egreso temprano del hospital era probable que se correlacionara con buenos resultados, aunque podría necesitarse un estudio adicional para cuantificar el riesgo de complicaciones post egreso en esa población de pacientes.

Como su contraparte obstétrica original, el SAS brinda una cuantificación inmediata del riesgo de complicaciones del paciente. Aunque no puede reemplazar a los métodos más comprehensivos de medición de resultados, el puntaje brinda una medición simple, objetiva, ampliamente aplicable, de rápida obtención y predictiva de las complicaciones postoperatorias, proveyendo información complementaria de la estratificación preoperatoria del riesgo. Con investigación adicional, puede probar ser una métrica poderosa de la atención clínica, de la investigación de la mejora de la calidad, del monitoreo de la salud pública y de la creación de políticas. El SAS puede ser empleado en paralelo con otras mediciones de evaluación de calidad, tales como la vigilancia de la infección del sitio quirúrgico y la tasa de mortalidad postoperatoria. Adicionalmente, el puntaje puede ser usado como una medición de resultados para la investigación quirúrgica realizada en escenarios en donde es impracticable la recolección más intensiva de datos. La facilidad de su uso y la validación entre poblaciones mundiales de pacientes, lo hacen único entre las métricas existentes de resultados quirúrgicos y podría potencialmente servir como una valiosa herramienta de evaluación para la cirugía global en diversos ambientes.

 ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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