Revisión | 04 ABR 11

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es uno de los tumores más comunes a nivel mundial.
Autor/a: Dr. Gabriel Kraus Fischer, Médico Interno del Centro Médico Nacional Siglo XXI y Dr. Alberto Halabe Bucay, Pediatra Hospital Ángeles de las Lomas Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7/ Vol. VI/ 2010
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CH) es uno de los tumores más comunes a nivel mundial; es un problema de salud importante y a pesar de las medidas que se han tomado para prevenirlo, su incidencia continúa en aumento en muchas regiones del globo terráqueo. Es el tumor de hígado que ocurre con mayor frecuencia y está altamente asociado a pacientes que cursan con cirrosis, aunque también se relaciona con otras enfermedades.1,2

Palabras clave: carcinoma hepatocelular, cirrosis

Epidemiología

El CH es el tumor hepático primario más frecuente en la edad adulta, mientras que las otras neoplasias primarias presentan una incidencia mucho menor. Mundialmente, se suma un millón de casos nuevos cada año; representa 4.1% de las neoplasias malignas, con una elevada mortalidad; en cuanto a su distribución geográfica, se observa una mayor concentración en regiones específicas de Asía y África en donde hay una recurrencia de 150 casos por cada 100,000 habitantes. La mayor parte de las veces se diagnostica en etapas avanzadas, por lo que la supervivencia suele ser menor a un año. La máxima frecuencia se encuentra entre la quinta y la sexta década de la vida.3,4,5,6

Patogenia y factores de riesgo

El género masculino es un factor de riesgo (3:1 relación varón-mujer) debido probablemente a los siguientes factores: tasa más elevada de infecciones virales, susceptibilidad genética, andrógenos, mayor reserva de hierro, así como mayor exposición a alcohol y aflatoxinas. Existe una alta relación entre el CH y la infección por los virus de la Hepatitis B (HBV) y C (HCV). De 70 a 90% de los tumores hepatocelulares se desarrollan en hígados cirróticos.

El CH se ha asociado al VHB y VHC; en varios estudios genómicos se ha propuesto que ciertas proteínas del genoma viral del VHB participan en la carcinogénesis. En pacientes no infectados por el VHB, el principal factor de riesgo para el carcinoma hepatocelular es la cirrosis, cuadro que incluye infección por el VHC, cirrosis alcohólica, enfermedades hepáticas crónicas y autoinmunes, así como hemocromatosis primaria. La mayor incidencia de CH ocurre en la tirosemia hereditaria, ya que casi 40% de los pacientes desarrollan el tumor pese a seguir una dieta adecuada.

Otros factores de riesgo que presentan un nexo menos consistente son hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, deficiencia de antitripsina alfa, porfirias y obstrucción membranosa de la vena cava inferior, así como enfermedades de almacenamiento de glucógeno e hiperplasia de conductos biliares intrahepáticos, utilización de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos andrógenos y, sobre todo, la aflatoxina (en regiones donde se ingieren hongos que la contienen o son contaminados tras su almacenamiento). De igual modo, se ha notificado un vínculo entre diabetes mellitus y CH.4,6

Patología

Macroscópicamente se pueden encontrar tres patrones: como una masa única, nódulos multifocales diseminados y de tamaño variable, o como un cáncer infiltrante difuso (Figura 1) que puede abarcar gran parte del hígado e incluso su totalidad.

Figura 1. CH difuso en hígado cirrótico

Los CH suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y, a veces, cuando están formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un tono verdoso.

Estructuralmente, el CH puede ser desde bien diferenciado (Figuras 2 y 3) hasta un tumor indiferenciado con criterios de anaplasia. Las variedades histológicas son trabecular, seudoglandular o acinar, compacta, de células claras y, aunque poco frecuente, la fibrolamelar. Los grados de diferenciación van de acuerdo a la granularidad y la calidad acidófila de los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, la relación núcleo-citoplásmica, y la cohesión y configuración del tumor. Hay varias tinciones de inmunohistoquímica con la finalidad de distinguir un CH de lesiones metastásicas o colangiocarcinomas: anticuerpos contra fetoproteína alfa, anticuerpos antivirus de la hepatitis B, antígeno carcinoembronario y citoqueratina 19. En formas poco diferenciadas, las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con numerosas células gigantes anaplásicas y células pequeñas y completamente indiferenciadas, que incluso pueden ser similares a un sarcoma de células fusiformes.2,4,6

Figura 2. CH bien diferenciado

Figura 3. CH canalículos con pigmento biliar

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico temprano es difícil, los tumores necesitan alcanzar dimensiones considerables antes de ser detectables. No existen manifestaciones patognomónicas del tumor y es frecuente que los síntomas sólo sean evidentes cuando existe diseminación. La reserva funcional hepática puede conservarse hasta que el tumor sustituye un segmento importante del estroma hepático, lo que dificulta su diagnóstico bioquímico temprano. Además, en múltiples circunstancias el tumor coexiste con cirrosis de larga evolución, lo que lleva al clínico a atribuir los síntomas a la cirrosis (Tabla 1).

Los síntomas incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, pesantez en la región abdominal, ictericia, náusea y ascitis refractaria. Puede haber también necrosis central, que se manifiesta con síntomas de irritación de la cavidad abdominal; también puede invadir el sistema venoso portal y provocar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas hepáticas) o extenderse hasta la aurícula derecha a través de la cava.

A la exploración, la hepatomegalia es el principal signo en 50 a 90% de los pacientes. Estrías y ascitis son más raras; puede haber esplenomegalia asociada a hipertensión portal, así como los signos clásicos de enfermedad hepática crónica como ictericia, red venosa colateral, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular y edema periférico, y ascitis. También podemos encontrar síndromes paraneoplásicos asociados a fallas en algunos procesos bioquímicos intrahepáticos.4,7

CH: Presentación Clínica en la U. de Pittsburgh LCC. (n=547)
Síntomas Pacientes %
Asintomáticos 129 24
Dolor abdominal 219 40
Otro (Anemia etc.) 64 12
PFH alteradas 129 24
Pérdida de peso 112 20
Pérdida del apetito 59 11
Debilidad/ cansancio 83 15
Ictericia 30 5
TC alterada de rutina en cirróticos 92 17
Síntomas de cirrosis 98 18
Diarrea 7 1
Ruptura del tumor 1  
Características del paciente
Edad media 56 +/- 13
Hombre: Mujer 3:1
Raza:
Caucásicos
Medio oriente
Asiáticos
Negros

72%
10%
13%
5%
Cirrosis 81%
No cirrosis 19%
Características del tumor
# de tumores:
1
2
3 o más

20%
25%
65%
Invasión a vena porta 75%
Unilobar 25%
Bilobar 75%

 Diagnóstico

 

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