Tiempo de cambiar el procedimiento estándar | 20 JUN 11

Mil traqueostomías percutáneas efectuadas en la cabecera del enfermo en UCI

Los autores de este trabajo consideran que la traqueostomía percutánea efectuada en la cabecera de los enfermos internados en una unidad de cuidados intensivos, es un procedimiento seguro y debería ser considerado como el nuevo estándar para los pacientes que requieren traqueostomía para ventilación mecánica.
Autor/a: Dres. Zornblith LZ, Cothren Burlew C, Moore EE, Haenel JB, Kashuk JL, Biffl WL, Barnett CC, Johnoson JL J Am Coll Surg 2011; 212(2): 163-170

Introducción

La traqueostomía fue popularizada por Chevalier Jackson a comienzos del siglo 20 y es considerada actualmente como el procedimiento estándar para los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada. La traqueostomía percutánea en la cabecera del enfermo (TPC), como fuera descrita por Ciaglia y col. [4], en 1985, es una alternativa costo-efectiva a la traqueostomía abierta. Además de ser un procedimiento más costo-efectivo que la traqueostomía abierta, la seguridad de la TPC ha sido demostrada en una serie de poblaciones, incluyendo pacientes críticamente enfermos, de trauma, cardiotorácicos, neurológicos y otorrinolaringológicos [5-9]. Adicionalmente, la TPC puede ser efectuada rápida y tempranamente en los pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) [10]. Los autores de este trabajo adoptaron la TPC como un abordaje rutinario en 1990 [11]. A pesar de que múltiples estudios han reportado que la traqueostomía percutánea es un procedimiento seguro y costo-efectivo cuando se realiza en la cabecera del enfermo, su uso aún no ha sido aceptado por la comunidad quirúrgica como el procedimiento estándar. Dado que ha sido la técnica preferida en la UCI donde se desempeñan los autores desde 1998, éstos revisaron críticamente su experiencia para verificar su seguridad relativa, particularmente en la población de pacientes de alto riesgo. Hipotetizaron que la TPC tiene una morbilidad mínima aceptable, aún en pacientes con alto riesgo y que debería ser el procedimiento estándar.

Métodos

El Denver Health Medical Center es un centro regional de trauma de nivel I, certificado por el estado y por el American College of Surgeons y es un establecimiento de enseñanza integral de la University of Colorado School of Medicine. Se revisaron los casos de pacientes sometidos a una TPC desde enero de 1998 hasta junio de 2008. La técnica de la TPC fue realizada por cirujanos de trauma/atención de urgencias, como fuera descrito previamente [12], con un cambio en julio de 1999 pasando de la técnica secuencial de multidilatación a la técnica Rhino de dilatación única.

La técnica de la TPC se inicia después de suministrar al paciente una apropiada sedación (100 a 200 mcg de fentanilo y 1 a 2 mg de midazolam) y paralización (típicamente, 0,1 mg/kg de vencuronio, a menos que estuviera contraindicado). Además del equipo para el procedimiento (Ciaglia Blue Rhino Percutaneous Tracheostomy, Cook Medical) se empaquetan, en un neceser reutilizable, los instrumentos frecuentemente empleados (pinzas de Adson, de DeBakey, separadores Seine, portaagujas, tijeras, broches). (Fig. 1). Además, se emplea una compresa enrollada interescapular para “levantar” al paciente y facilitar la hiperextensión del cuello para una exposición adecuada; los pacientes con lesiones de columna cervical son mantenidos en una posición neutral.

• FIGURA 1: Kit de traqueostomía percutánea e instrumentos frecuentemente usados.

 La superficie anterior del cuello se limpia con una solución del clorhexidina, pero la técnica no es considerada estéril. Luego de infiltrar con lidocaína al 1% con epinefrina, se efectúa una incisión vertical de 1,5 cm, justo por debajo del cartílago cricoides (Fig. 2). Se efectúa disección roma hasta identificar los anillos traqueales por palpación (Fig. 3).

• FIGURA 2: Incisión vertical de 1,5 cm justo por debajo del cartílago cricoides

 • FIGURA 3: Disección roma hasta identificar por palpación los anillos traqueales.

 Justo antes de insertar la aguja, se retira el tubo endotraqueal bajo visión directa, usando un laringoscopio, hasta que el balón alcanza las cuerdas vocales (Fig. 4). Dejar el broncoscopio en la luz traqueal o dentro del tubo endotraqueal aumenta la posibilidad de dañarlo con la aguja y dificulta la ventilación. Una vez que la aguja es colocada dentro de la luz de la vía aérea, entre el 1º y 2º anillos traqueales (Fig. 5) y de haber aspirado aire a través de la solución salina en la jeringa adosada, confirmado su ubicación intraluminal, se avanza el alambre dentro de la tráquea (Fig. 6).

• FIGURA 4: Retiro del tubo endotraqueal bajo visión directa utilizando un laringoscopio hasta que el balón es evidente justo por debajo de las cuerdas vocales.

 • FIGURA 5: Colocación de la aguda del kit de Ciaglia dentro de la luz de la vía aérea, entre el 1º y 2º anillo traqueal.

 • FIGURA 6:Avance del alambre a través de la aguja dentro de la luz traqueal

 En este punto, se realiza la confirmación broncoscópica. Se deben verificar 3 pasos confirmatorios antes de dilatar la tráquea: a) el alambre está dentro de la luz de la tráquea por debajo de la carina; b) el alambre no pasa a través del ojo de Murphy del tubo endotraqueal y c) el alambre trascurre por la superficie anterior de la tráquea, en posición entre las horas 11 y 1 y entre el 1º y 2º, ó 2º y 3º anillos traqueales (aproximadamente debe caber un pulpejo de dedo entre el cartílago cricoides y el punto de inserción del alambre) (Fig. 7). El cirujano no debe confundir un istmo tiroideo prominente con el cartílago cricoides.

• FIGURA 7: (A) La broncoscopía confirma la presencia del alambre dentro de la luz de la tráquea, debajo de la carina. (B) El alambre no pasa a través del ojo de Murphy del tubo endotraqueal. (C) La palpación digital confirma el alambre transcurriendo sobre la superficie anterior de la tráquea, en posición entre las horas 11 y 1 y entre el 1º y 2º, ó el 2º y 3º anillos traqueales; aproximadamente un pulpejo de dedo debe caber entre el cricoides y el punto de inserción del alambre.

Antes de la dilatación Rhino, se deben efectuar 3 pasos adicionales utilizando la regla nemotécnica de las 3 S: “seated”, la punta del dilatador Rhino debe estar asentada sobre la cánula interna blanca; “sauter”, la marca sobre el alambre debe estar alineada con la porción distal de de la cánula blanca interna y “skin”, se debe observar la marca de piel sobre el dilatador Rhino, porque es el límite de la inserción en la tráquea (Fig. 8).

• Figura 8: Las 3 “S”: (A) La punta del dilatador Rhino debe estar “seated” sobre la cánula interna blanca. (B) La marca “sauter” sobre el alambre debe estar alineada con la porción distal de la cánula blanca interna. (C) La marca “skin” del dilatador Rhino debe ser observada porque es el límite de la inserción en la tráquea.

Después de la dilatación Rhino, el tubo de traqueostomía, cuyo balón fue probado y apropiadamente cargado en el dilatador azul,  está listo para la inserción (Fig. 9). Se verifican las 3 S finales: “seated”, “sauter” y “syringe” (jeringa), Claramente, los pasos 1 y 2 son idénticos y el paso 3 se asegura de que esté disponible una jeringa de 10 mL para inflar el balón del tubo de traqueostomía después de la inserción.

• FIGURA 9: El tubo de traqueostomía es cargado sobre un dilatador azul de tamaño medio, listo para la inserción.

 El tubo de traqueostomía es colocado dentro de la vía aérea y se retiran el introductor y el alambre; una broncoscopía a través del tubo recién colocado confirma su emplazamiento adecuado dentro de la tráquea. Luego se fija en su lugar la traqueostomía con puntos en los 4 ángulos y se coloca un lazo de amarre al cuello (Fig. 10). En este punto se reinserta el broncoscopio para verificar la permeabilidad de la vía aérea y brindar limpieza de la misma. El tubo endotraqueal no es removido hasta que se confirma satisfactoriamente el tubo de traqueostomía. No se realiza de rutina una radiografía de tórax post-procedimiento.

• FIGURA 10: La traqueostomía es sutura en su lugar colocando puntos de Prolene 2-0 (Ethicon) en los 4 ángulos.

Los pacientes considerados de alto riesgo fueron definidos como aquellos con un collar cervical o un halo, con lesiones documentadas de la columna cervical, los que requirieron goteo de heparina y los que requirieron parámetros ventilatorios con presión positiva al final de la espiración (PPFE) > 10 cm H2O o fracción de oxígeno inspirado (FiO2) > 50%. Se registraron los datos demográficos de los pacientes y los resultados; se incluyó la revisión de las historias clínicas ambulatorias en la investigación para identificar las complicaciones alejadas. Las complicaciones definidas incluidas en el análisis, fueron el desplazamiento de la traqueostomía, el sangrado que requirió operación, la infección de la herida, la pérdida de la vía aérea requiriendo una cricotiroidotomía de emergencia, el estoma traqueal persistente y la estenosis subglótica. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SAS para Windows (SAS Institute). El Colorado Multi-Institutional Review Board aprobó este estudio.

Resultados

Durante el período del estudio, 1.000 pacientes fueron sometidos a una TPC. La mayoría de los pacientes (74%) fueron hombres con una edad promedio de 46 ± 0,6 años y el 70% de la población en estudio fueron pacientes de trauma. La TPC fue efectuada 8,9 ± 0,2 días después de la admisión. Los pacientes permanecieron dependientes del ventilador por un tiempo adicional de 9,7 ± 0,4 días. El total de días de ventilador fue de 21 ± 0,6, la duración de la estadía en UCI fue de 29 ± 0,6 días y de la estadía hospitalaria de 35 ± 0,8 días. La mortalidad global fue del 12%.

Hubo 482 pacientes (48%) sometidos a TPC que fueron considerados de alto riesgo, con algunos incluidos en más de 1 categoría de riesgo: 1 categoría de riesgo, 273 pacientes; 2 categorías de riesgo, 139 pacientes; 3 categorías de riesgo, 56 pacientes; 4 categorías de riesgo, 12 pacientes y 5 categorías de riesgo, 2 pacientes. Las categorías de riesgo incluyeron 272 pacientes con un collar cervical o halo, 150 pacientes con FiO2  > 50%, 110 pacientes con PPFE >10 cmH2O y 102 pacientes con una infusión sistémica de heparina.

Las complicaciones ocurrieron en 14 pacientes (1,4%). Las complicaciones tempranas incluyeron desplazamiento requiriendo revisión operatoria (n = 4), sangrado requiriendo intervención (n = 2), infección de la herida (n = 1) y fracaso del procedimiento requiriendo cricotirotomìa (n = 1). En los 4 pacientes con desplazamiento, todas las traqueostomías fueron colocadas demasiado bajas, lo que se sospechó en la broncoscopía o en la radiografía de tórax al final del procedimiento; se efectuó una revisión formal con emplazamiento entre el 1º y 2º o entre el 2º y 3º anillos traqueales. Esos casos ocurrieron al comienzo de la experiencia con la TPC. Los 2 casos de sangrado incluyeron 1 paciente con grandes venas yugulares anteriores requiriendo ligadura y 1 paciente que requirió embolización de una fístula arteriovenosa tiroidea superior izquierda en el 3º día postoperatorio. La infección de la herida fue tratada exitosamente con antibióticos y no necesitó intervención quirúrgica. Un paciente con fractura bilateral Leforte III experimentó una extubación inadvertida cuando se retiró el tubo endotraqueal hasta el nivel de la glotis; se reintentó la intubación oral sin éxito, por lo que se efectuó una cricotiroidotomía de urgencia. Las complicaciones tardías incluyeron la persistencia del estoma traqueal, que requirió cierre quirúrgico (n = 4) y la estenosis subglótica (n = 2). Las tasas de complicaciones fueron equivalentes entre los grupos con riego normal y aumentado. Hubo 6 complicaciones (1,2%) en los pacientes con riesgo normal: sangrado (n = 2), desplazamiento requiriendo revisión operatoria (n = 2), cricotiroidotomía de urgencia (n =1) y estoma persistente (n = 1). Las 8 complicaciones (1,7%) en los pacientes con riesgo alto incluyeron: persistencia del estoma (n = 3), estenosis subglótica (n = 2), desplazamiento requiriendo revisión (n = 2) e infección de la herida (n = 1). No hubo muertes relacionadas con la TPC.

 

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