Por el Dr. Carlos Tajer | 14 DIC 10

Haciendo posible el debate sobre la medicina basada en evidencias

Virtudes y las limitaciones de la MBE. "Nadie que proclame a la MBE como esencia del pensamiento médico se opone al análisis del paciente individual en toda su riqueza".
Autor/a: Dr. Carlos D. Tajer ( Director de la Revista Argentina de Cardiología Revista Argentina de Cardiología/Vol 78 Nro5/ Oct 2010

La medicina basada en evidencias (MBE) es propuesta hoy como la forma “natural” de pensar y practicar la medicina. Aunque ha sido cuestionada con argumentos de lo más diversos (poco humanista, elitista, despreciativa de la experiencia, funcional al comercio de la salud, etc.), las críticas no han conmovido su estructura. Nacida a principios de la década de los noventa, la MBE es sin duda el pensamiento dominante en la medicina de hoy. Sin embargo, cada vez percibimos con mayor claridad las inmensas distorsiones de la práctica médica y el llamado malestar en la medicina. Conviene reflexionar sobre las virtudes y las limitaciones de la MBE para contribuir al debate acerca de los valores de la medicina y su trascendencia.

¿La MBE es un nuevo "paradigma" de la práctica de la medicina?

En uno de los artículos más citados de las últimas déca¬das, publicado en 1996 en el British Medical Journal, Sackett afirma que la MBE “es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales”. (1) Y en el párrafo siguiente elige su historia: “la MBE tiene sus orígenes filosóficos a mediados del siglo XIX en París…”, es decir, con el surgimiento de la medicina sobre bases científicas fisiopatológicas con Claude Bernard y los conceptos de Louis para el estudio de intervenciones con metodologías rigurosas y comparativas.

En esta definición, la MBE se contrapone a la medicina caprichosa y autoritaria, o al pensamiento fisiopatológico sin correlato experimental en la terapéu¬tica clínica. Para sus creadores, se trata de un cambio de paradigma: toda decisión médica debe asentarse conscientemente en el mejor nivel de información sobre las pruebas de su eficacia y limitaciones. Han adoptado aquí el término paradigma de la epistemología de la ciencia de Kuhn en el sentido de que no podría considerarse hoy un pensamiento médico que no re¬mitiera a las evidencias científicas para fundamentar su accionar.

En su tríada conceptual, la MBE declara el intento de unificar la mejor evidencia disponible, los valores-preferencias de los pacientes y la experiencia clínica.

Quizás el mayor mérito de la MBE es defender una metodología precisa para la evaluación de la información científica y un ordenamiento jerárquico de las evidencias. Aunque los ensayos clínicos con-trolados de grandes dimensiones o el metaanálisis de ellos se consideran como la mejor fuente para la toma de decisiones terapéuticas, la MBE permite pensar los “niveles de evidencia o certeza”, es decir la fuente real de prueba con la que sustentamos nuestras decisiones cotidianas.

El impacto conceptual de la MBE sólo pudo consolidarse con la disposición de ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones para responder preguntas sencillas pero con implicaciones poblacionales. Es decir, la evaluación de intervenciones que pueden reducir el riesgo de muerte o invalidez, pero cuyo efecto mode¬rado es imposible de deducir de la experiencia médica convencional y sólo se hace visible cuando se trabaja con mayores números. La disponibilidad de esta infor¬mación y el avance de la MBE ha llevado en los últimos años a uniformar poblacionalmente los tratamientos en múltiples patologías comunes, que años atrás eran muy variados de institución en institución o en diferentes comunidades médicas, basadas en costumbre o escuelas de pensamiento.

En su primer movimiento, la MBE también representa una defensa de la comunidad frente a la introducción de terapéuticas no validadas o sobre las que se dispone sólo de estudios pequeños o controversiales, pero que pueden ser difundidas por esquemas comerciales de marketing. Colabora así en apariencia para concentrar el gasto médico en procedimientos probados.

Cuestinando a la MBE ¿Medicina basada en...?

Definida de esta manera, es difícil imaginar una alternativa: ¿cómo se llamaría la medicina que propusiera no utilizar las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones? Es posible que haya una trampa en esta pregunta.

Estudiosos del lenguaje como George Lakoff (2) han demostrado las grandes ventajas que conlleva enunciar la pregunta para ganar el debate. Veamos un ejemplo: si se propusiera un debate sobre el valor de diferentes “medicinas”, los médicos que practican la homeopatía propondrían como título homeopatía vs. alopatía, mientras que para la concepción médica predominante el debate debería denominarse medicina científica (es decir, que acepta por lo menos en su imaginario someter sus hipótesis a experimentaciones o marcos de validación comprobables o refutables) vs. las medicinas alternativas a este modelo. La formulación del título preanuncia la conclusión.

Es obvio que el debate no puede expresarse entre la MBE vs. una medicina que no tome en cuenta las pruebas científicas, no basada en evidencias. De hecho, plantearse que la medicina debe estar basada en algo específico, dada su complejidad, es de por sí una defi¬nición ideológica. (3)

Explorar el tema requiere una mirada diferente y menos ingenua, que nos permita analizar sus limitaciones y el fundamento de los cuestionamientos. Éstos pueden resumirse inicialmente en dos enfoques conceptuales:

1. Críticas aceptando su definición: en este caso, el cuestionamiento transcurre en el seno del paradigma y se concentra en discutir el valor real de prueba que tienen las evidencias disponibles. En la Carta del Director del nº 4 de la RAC de este año (4) se intenta presentar un enfoque crítico en este sentido, ubicando a la producción de eviden¬cias en el contexto histórico actual y los intereses que la subyacen. Así, por ejemplo, frente a una investigación como el ensayo JUPITER (5) con rosuvastatina, asistimos a durísimos debates sobre el valor de sus conclusiones y sus implicaciones para el uso de estatinas en la prevención primaria, (6, 7) con posturas antagónicas frente a los mismos resultados, que no son cuestionados en su veracidad.

 

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