Efectos en la salud y relación costo efectividad | 27 DIC 10

La lucha contra las dietas insalubres; la inactividad física y la obesidad

Además de disponer de nuevos recursos para combatir las enfermedades crónicas en gran escala, es necesario usar mejor los recursos existentes para asegurar un rendimiento adecuado en términos de salud, longevidad y progreso económico
Autor/a: Dres. Michele Cecchini, Franco Sassi, Jeremy A Lauer, Yong Y Lee, Veronica Guajardo-Barron, Daniel Chisholm. The Lancet, Volume 376, Issue 9754, Pages 1775 - 1784, 20 November 201

Introducción

El plan de acción elaborado por la OMS como parte de la estrategia mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles se centra en cuatro enfermedades crónicas, las que representan el 60% de las muertes en todo el mundo: enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y trastornos respiratorios. Existen factores de riesgo importantes y prevenibles provenientes del estilo de vida que influyen directa o indirectamente en esas enfermedadesa través de factores de riesgo como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia e incluyen el tabaco, el consumo nocivo de alcohol, las dietas poco saludables, la inactividad física y la obesidad.

Respaldada por las fuerzas de la globalización incluyendo el creciente aumento del comercio internacional, los viajes y las comunicaciones la epidemia de obesidad se está convirtiendo rápidamente en un problema  mundial. Antes de 1980, las tasas la obesidad eran en general muy inferiores al 10%. Desde entonces, esas tasas en muchos países se han duplicado o triplicado, y en más de la mitad de los países de la Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), > 50% de la población tiene sobrepeso.

La población de México es una de las más afectadas. Entre 2.000 y 2.006, la prevalencia de sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] > 25 kg/m2) aumentó de 62,1% a 69,9%, y la prevalencia de obesidad del 23,7% al 30,4%. En China, donde los rápidos cambios en los hábitos alimenticios están causando una gran mortalidad, entre 1.991 y 2.006 la tasa de sobrepeso se duplicó del 13,5% al 26,7% mientras que el número de personas obesas se triplicó del 1,1% al 3,2%. Se estima que la prevalencia de diabetes en China es más elevada que en EE.UU., con más de 92 millones de casos. En Brasil, entre 1.975 y 2.003, las tasas de obesidad se triplicaron en los hombres y casi se duplicaron en las mujeres. En India se registraron aumentos más pequeños del sobrepeso (♀: pasó del 10,6% al 12,6% entre 1.998-99 y 2.005-06) pero mostró un aumento más pronunciado en las zonas urbanas, al oeste del continente, donde en la década de 2.000 las tasas se acercaron al 40%,(casi duplicada en menos de 10 años).

El sobrepeso y la obesidad son las características prominentes de la desnutrición en el sur de África, donde un tercio de las mujeres y una décima parte de los hombres son obesos, con tasas más elevadas en las mujeres de raza blanca y los hombres de raza negra. Después de la transición política y económica, las tasas de obesidad aumentaron también en Rusia, donde 1/4 mujeres y 1/10 hombres son obesos y se prevé que en los próximos años esas tasas crecerán rápidamente. La brecha entre los recursos disponibles y necesarios para hacer frente a la carga mundial de obesidad y enfermedades crónicas ya es muy grande y, según la tendencia actual, se espera que crezca aún más en el futuro.

Además de disponer de nuevos recursos para hacer frente a las enfermedades crónicas en gran escalapor ej., mediante la aplicación de impuestos sobre el tabaco o el alcoholes necesario mejorar el uso de los recursos ya existentes, con el fin de asegurar un rendimiento adecuado en términos de salud, longevidad y progreso económico. La información costo-efectividad, junto con el análisis financiero y presupuestario,  representa un papel en la identificación de las principales intervenciones en enfermedades crónicas, que puedan tener una escala realista en países con diferentes niveles de ingresos, lo que justifica la inversión económica y la acción a gran escala.

En este artículo se presentan nuevos hallazgos relacionados con la eficiencia de las intervenciones destinadas a hacer frente a la rápida escalada de la epidemia de obesidad (dieta, hábitos saludables y aumento de la actividad física) y ubicar estos hallazgos en el contexto de la datos económicos más recientes relacionados con las estrategias de prevención de otros factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Modelo de los efectos en la salud de la dieta, la actividad física, y la obesidad

La OECD y la OMS elaboraron conjuntamente un modelo de microsimulación (prevención de enfermedades crónicas: modelo PEC)) que implementa una red causal de factores de riesgo en el estilo de vida para determinadas enfermedades crónicas. Este modelo se fue aplicado inicialmente en la región europea de la OMS, bajo el control de un grupo de expertos convocados por el OECD. Para abordar las cuestiones que son difíciles o imposibles de responder a través de la investigación empírica, el enfoque más adecuado es el de la microsimulación. Para registrar los resultados que en algunos casos solo se hacen notar durante toda la vida, la evaluación del efecto y los costos a largo plazo de las intervenciones preventivas en el nivel poblacional destinadas al complejo grupo de los factores de  riesgo tiempo dependientes y su interacción, un estudio empírico necesita muchas variables, una gran muestra de población y un seguimiento prolongado.

Los factores de riesgo en el modelo PEC van desde las exposiciones más distantes (denominados factores de riesgo distales), los cuales tienen varias maneras de entrar en la cadena de causalidad de los eventos patológicos, hasta las exposiciones más cercanas (denominados factores de riesgo proximales), los que están más directamente relacionados con los eventos de la enfermedad.

En el concepto de red causal hay interacciones entre los factores de riesgo, con efectos directos e indirectos en las enfermedades crónicas. El modelo da cuenta explícitamente de 3 grupos de enfermedades crónicas: los accidentes cerebrovasculares (ACV), la cardiopatía isquémica y el cáncer (de pulmón, colorrectal y mama en la mujer). Los factores de riesgo proximales, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la hiperglucemia tienen un efecto directo sobre la probabilidad de desarrollar estas 3 enfermedades crónicas, sobre la base de mecanismos fisiopatológicos establecidos.

Por el contrario, según los resultados de las pruebas empíricas existentes, los factores de riesgo distales como la ingesta insuficiente de frutas y hortalizas, la ingesta de grasas y la falta de actividad física tienen un efecto indirecto en las enfermedades crónicas. El efecto indirecto está mediado en parte por el IMC, que actúa sobre los factores de riesgo proximales y directamente sobre los eventos de la enfermedad. El modelo considera la mortalidad por todas las causas y asume que las tasas de mortalidad asociadas a las enfermedades que no están explícitamente incluidas en el modelo permanecerán estables en cada población. Se comparó la incidencia y prevalencia de enfermedad en la población de un determinado país con la distribución de los factores de riesgo, utilizando un procedimiento de calibración que garantiza que las distribuciones observadas eran compatibles y coherentes. El modelo simula la dinámica de un país específico o población regional durante toda la vida (fijada en 100 años para captar la actividad completa de todas las intervenciones, incluidas las dirigidos a los niños pequeños), aunque el efecto se puede evaluar en cualquier momento.

La elección de diferentes puntos finales para presentar el efecto de las intervenciones en el presente informe tiene por objeto llamar la atención sobre las carencias de la relación costo efectividad en el tiempo. Sin embargo, los resultados no deben ser interpretados como proyecciones futuras, ya que los autores no consideraron los posibles factores que afectan la dinámica de la enfermedad  más que la política de cambios inducidos por la distribución de los factores de riesgo. Los nacimientos, las muertes y la incidencia y prevalencia de los factores de riesgo y las enfermedades crónicas se modelaron en consecuencia sobre la base de las mejores pruebas epidemiológicas existentes para los distintos países, a partir de una serie de fuentes como así de encuestas nacionales de salud, estudios publicados y el conjunto de datos de la OMS, la UN Food and Agricultura Organization y la  International Agency for Research on Cancer (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer).

Las intervenciones evaluadas fueron la promoción de la salud basada en:

 • Intervenciones en la escuela o el lugar de trabajo. 
 • Campañas de promoción de la salud en los medios de comunicación.
 • Asesoramiento en atención primaria a las personas en situación de riesgo.
 • Medidas fiscales que afectan los precios de las frutas y hortalizas y los alimentos con alto contenido de grasa.
 • Publicidad de los cuentos infantiles.
 • Etiquetado obligatorio de los alimentos.

Los gobiernos de los países de diferentes niveles de ingresos han considerado implementar intervenciones para mejorar la dieta, aumentar la actividad física y hacer frente a obesidad. Los resultados de una revisión de la OMS sobre la efectividad de esas intervenciones mostró que las más frecuentemente evaluadas son las realizadas en la escuela, mientras que hay pocos estudios centrados en otras intervenciones de salud pública y casi ninguno en el entorno de bajos ingresos. Sobre la base de la revisión de la OMS y otros estudios publicados después de su conclusión, o la investigación de las intervenciones no cubiertas en el análisis, los autores una base de pruebas  pequeña pero importante para probar el efecto de varias intervenciones en los comportamientos individuales relacionados con la salud, la obesidad y otros factores de riesgo de enfermedades crónicas.

Se han excluido las intervenciones con poca evidencia, incluso si fueran parte del debate público sobre la prevención de enfermedades crónicas. Las intervenciones evaluadas fueron: la promoción de la salud en el ámbito escolar, las intervenciones de promoción de la salud en el lugar de trabajo, las campañas de prevención en los medios de comunicación, el asesoramiento en atención primaria de las personas en riesgo, las medidas fiscales, la reducción del precio de las frutas y hortalizas y el encarecimiento de los alimentos ricos en grasas, la regulación de la publicidad de los alimentos para niños, y el etiquetado obligatorio de los alimentos. Por otra parte, se evaluó una estrategia de prevención incluyendo varias de las intervenciones antes mencionadas asumiendo que el efecto preventivo de las intervenciones individuales, medido como riesgo relativo de los factores de riesgo o de enfermedad crónica, se combinaría en forma multiplicada.

Las características de las intervenciones en cada país son indicativas de las intervenciones evaluadas en los estudios experimentales actuales y los estudios de observación y no necesariamente de las de intervenciones que los países específicos podrían haber adoptado o estén por adoptar. Mientras que la efectividad en el nivel individual se basa sobre todo en los estudios realizados en entornos de ingresos elevados, aquí se utilizó la información  específica de cada país, con el fin de establecer la cobertura de la población potencial (por ej., la proporción de población activa que trabaja para grandes empleadores y reciben intervenciones en el lugar de trabajo) y para adaptar la efectividad a la distribución de los factores de riesgo en la población local (por ej., las tasas de exposición de los niños a los avisos publicitarios de alimentos en la televisión).

Las intervenciones se llevaron a cabo en el modelo PEC mediante la aplicación de los efectos sobre los factores de riesgo mostrados en la siguiente tabla para los grupos de edad objetivo, teniendo en cuenta la posibilidad de cobertura de los grupos de la misma edad. Los efectos podrían luego, progresivamente, favorecer los efectos sobre factores de riesgo más proximales, los grupos de más edad, y las nuevas cohortes de nacimiento, a medida que se va desarrollando la simulación.

Se consideraron los costos de las intervenciones tanto en el nivel del uso personal de los servicios de salud (visitas al hospital o atención primaria, medicamentos recetados o la realización de pruebas diagnósticas), como en el nivel programático (lo que incluyen la administración, formación, medios de comunicación y otras actividades que tienen lugar más allá del nivel de las instalaciones de la asistencia sanitaria). Se utilizó un método estandarizado, con información sobre la cantidad de insumos físicos necesarios y el costo unitario correspondiente (es decir, el total de los costos de los insumos multiplicado  por su unidad de costo).

Todos los costos se expresan en dólares estadounidenses para el año elegido de referencia, 2.005, con el fin de ofrecer resultados uniformes y expresados en una moneda que se utiliza ampliamente en el comercio e internacionalmente. Se descontaron los costos futuros y el efecto sobre la salud alud en el futuro, a una tasa del 3%. Se analizó un grupo de 6 países de ingresos bajos y medios con una carga elevada de enfermedades crónicas: Brasil, China, India, México, Rusia y Sudáfrica. Estos países fueron seleccionados debido a su tamaño y a prominencia en las correspondientes regiones, y debido a una mayor disponibilidad de datos de información detallada que en otros países. Por otra parte, los autores presentan los resultados de Inglaterra para llamar la atención sobre los grupos de diferentes niveles de ingreso que presentan diferentes distribuciones de los factores de riesgo, características del sistema de salud y costos.

Efecto de las intervenciones en la dieta y la actividad física sobre los resultados en la salud y los gastos

Las intervenciones para combatir la obesidad mejorando la dieta y aumentando la actividad física pueden reducir la incidencia de cardiopatía isquémica y ACV y, en menor medida, la incidencia de al menos 3 tipos de cáncer. El efecto de las intervenciones sobre la morbilidad, en cuanto al número de años vividos sin enfermedad crónica, suele ser mayor que el efecto sobre la mortalidad. Las intervenciones tienden a retrasar la aparición de enfermedades crónicas pero no a prevenirlas por completo, lo que significa que el efecto sobre la morbilidad se valora mejor calculando los años de vida con evitación de la discapacidad (AVED). El número de casos de enfermedades crónicas caerá en algunos grupos de edad, pero probablemente se elevará a edades más avanzadas, ya que el comienzo de las enfermedades está retrasado por  la aplicación de las intervenciones preventivas. Por ejemplo, en Rusia, una de varias estrategias de intervención evitará un caso de enfermedad isquémica cardíaca/230 personas y en Sudáfrica, 1/2.400, en toda su vida; las personas mayores su ciclo de vida; en China, 1 caso de ACV/370 y en India 1/2.800. Con respecto al cáncer de pulmón, colorrectal o de mama de la mujer, en Rusia 1/2.00 personas y en Sudáfrica, 1/22.700.

Se pueden ganar 240.000 a 740.000 años de vida/año en los 7 países sometidos a diferentes intervenciones, en relación con una situación en la que no existen políticas de prevención locales ni estandarización de la atención médica, fuera de la correspondiente a una proporción de personas que en los países en desarrollo tienen seguro médico. La suma de los AVSD oscila de 240.000 a 920.000, con menos ganancias obtenidas de las campañas de promoción de la salud en los medios de comunicación y con ganancias más grandes por la regulación de la publicidad de los alimentos para niños. Sin embargo, la mayor parte de las ganancias generadas por la regulación de la publicidad de alimentos se concentra al final del año de la simulación. Cuando las ganancias en salud son correctamente actualizadas en el tiempo, la mayoría de las intervenciones muestra una efectividad mayor que la regulación de la publicidad de los alimentos en la mayor parte del período de simulación. Solo en los años finales la publicidad se regula con las intervenciones que tienen el rango más elevado en términos de efectividad cumulativa, como el asesoramiento en la atención primaria y las medidas fiscales que comprenden una combinación de subvenciones para las frutas y verduras e impuestos sobre los alimentos con alto contenido graso.

Las intervenciones dirigidas a los adultos comienzan a generar efectos en la salud inmediatamente después de su aplicación, y los beneficios son aún más rápidos para las intervenciones destinadas específicamente a los individuos de alto riesgo y grupos de edad, como el asesoramiento impartido en atención primaria. Por el contrario, las intervenciones dirigidas a los niños, incluyendo la regulación de la publicidad y la promoción de la salud en la escuela, es poco probable que tenga efectos significativos dentro de las poblaciones menores de 40-50 años.

Sin embargo, siempre que algunos de los cambios en el comportamiento producidos por la regulación de la publicidad de los alimentos para niños puedan ser mantenidos a lo largo de su vida, al final, l beneficio de esta intervención será tan importante como los de algunas de las intervenciones efectivas destinadas a los adultos. Es probable que las intervenciones en la escuela tengan un efecto modesto pero no insignificante. Una estrategia de intervención múltiple podría duplicar los beneficios para la salud que se obtienen con la mayoría de las intervenciones por separado, aparte de que en México y Rusia, donde las intervenciones en atención primaria (no incluidas en la estrategia de intervención múltiple) pueden ser especialmente efectivas.

El efecto en la salud de las intervenciones varía según el grupo de edad. Esos beneficios apenas se notan en los <40 años, mientras que es mayor en las personas de 40  a 80 años, o de 40 a 70 años en los países con una corta esperanza de vida. En este grupo de edad más avanzada, las intervenciones tienden a retrasar la aparición de enfermedades crónicas más que a reducir la mortalidad por estas enfermedades. Este patrón es indicativo de un mayor número de AVSD que los años de vida adquirida en el mismo grupo de edad. Desde la séptima u octava década de la vida, el efecto principal de las intervenciones es el aumento de la supervivencia de beneficiarios que no tenían la enfermedad, debido al retraso en la aparición de enfermedades crónicas o.

En China, en este grupo de edad, los años de vida ganados a través del asesoramiento en la atención primaria son un 7% más de AVSD v en Brasil, asciende al 24% por la regulación de la publicidad. Los efectos de las intervenciones en los gastos de atención de la salud son indicativos de los patrones de efectividad. Las intervenciones casi no tienen efecto en los gastos hasta los 40 años de edad, con reducción de los gastos en salud entre las edades de 40 y 80 años, y un aumento del gasto en los últimos años de vida, debido a una mayor supervivencia y la necesidad de recibir atención médica. En la mayoría de los casos, el aumento del gasto en salud en los grupos de mayor edad es directamente proporcional a la disminución de los gastos realizados a las edades más tempranas.

Los costos asociados con la aplicación de las intervenciones son sustancialmente más bajos en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos elevados. De los países considerados en este análisis, India tiene el costo de intervenciones más bajo. Los costos son, en promedio, 4 veces más elevados en México que en India, y casi 7 veces mayor en Inglaterra, después de considerar las diferencias en el poder adquisitivo entre los países. Estas variaciones tienen consecuencias importantes.

Mientras que en los grupos con altos ingresos los costos de la intervención suelen superar mucho la reducción de los gastos de atención sanitaria, en los entornos de ingresos bajos y medios lo contrario también es cierto para intervenciones como las medidas fiscales y el etiquetado obligatorio. Por el contrario, las reducciones en los gastos de atención de la salud no son compensadas por intervenciones como el asesoramiento en la atención primaria y la promoción de la salud en la escuela y el lugar de trabajo. Por otra parte  aunque es necesario que las inversiones en prevención estén disponibles por adelantado, por lo general, el ahorro potencial es diferido.

La combinación de los resultados en la salud y económicos de las intervenciones adicionales destinadas a aumentar la relación costo efectividad muestra que, en relación a una situación comparativa de tratamiento solo, sin prevención, las medidas fiscales son siempre costo efectivas en todos los grupos de ingresos bajos y medianos y genera el beneficio más grande (por ej., en China) o segundo más grande tanto a los 20 como a los 50 años. En este análisis, el efecto en la salud del modelo de medidas fiscales es sustancialmente menor en India que en otros países debido a un menor consumo de alimentos ricos en grasa. En muchos lugares, el etiquetado de los alimentos también reduce los gastos, pero con menor efecto en la salud que las medidas fiscales.
 
La regulación de la publicidad de alimentos para niños y las campañas de promoción de la salud en los medios de comunicación brindan una relación costo efectividad muy favorable. En 50 años, la regulación de la publicidad de los alimentos también reduce los gastos en varios países, aunque el efecto en la salud es aún muy pequeño, en comparación con otras intervenciones, en este periodo de tiempo. Las iniciativas de promoción de la salud en el lugar de trabajo tienen una relación costo efectiva favorable, con una recuperación más rápida de la salud que con lo que se consigue a partir de la regulación de la publicidad, aunque los rendimientos en la salud son más bajos en algunos países. El asesoramiento médico en atención primaria de las personas en riesgo es una de las intervenciones más efectivas, pero su efecto en la salud es más efectivo y con una mejor relación costo efectividad en los países donde la mayor proporción de población tiene acceso regular a los médicos de atención primaria y las instalaciones. Por último, las intervenciones de promoción de la salud en la escuela siempre muestran una relación costo efectividad desfavorable a los  50 años a partir de su aplicación inicial. Sin embargo, la relación costo efectividad de las intervenciones dirigidas a los niños pequeños tiende a mejorar sustancialmente en un plazo más largo (>50 años), ya que estas intervenciones tienen el mayor potencial para mejorar la salud.

 

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