Introducción
La intubación endotraqueal es un procedimiento habitual en anestesiología, cuidados intensivos y urgencias. Lo realizan profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. La inserción involuntaria del tubo endotraqueal en un bronquio principal puede generar complicaciones graves, como la hipoxemia causada por atelectasia en el pulmón no ventilado y la hiperinsuflación y el barotraumatismo con desarrollo de neumotórax del pulmón intubado. La posición correcta del tubo endotraqueal con relación a la carina es por lo tanto muy importante.
Se recomienda la auscultación torácica bilateral para diagnosticar y prevenir la intubación endobronquial. Brunel et al., sin embargo, hallaron que el 60% de las intubaciones endobronquiales entre pacientes en cuidados intensivos tenían lugar a pesar de que el murmullo vesicular era igual en ambos hemitórax en el examen físico. Incluso la auscultación continua no pudo detectar la intubación endobronquial en 79 casos comunicados en el Australian Incident Monitoring Study. Otras pruebas clínicas para verificar la posición correcta se han vuelto por ello habituales.
Objetivo Determinar qué método clínico para detectar la intubación endobronquial involuntaria tiene la mayor sensibilidad y especificidad.
Para ello se efectuó un estudio comparativo de diferentes métodos de diagnóstico clínico para verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal: auscultación bilateral del tórax; observación y palpación de movimientos torácicos simétricos; empleo de la escala en cm impresa en el tubo y combinación de los tres métodos. Los autores postularon además que la sensibilidad y la especificidad de estos métodos aumentaría en función de la experiencia del anestesista.
Métodos
Estudio prospectivo, ciego, aleatorizado.
Se incorporaron al estudio 160 pacientes (clases I/II de la American Society of Anesthesiologists) de 19-75 años. Todos tenían cirugía ginecológica o urológica programada en un hospital universitario.
La anestesia se indujo con un bolo intravenoso de 2-3 mg/kg de propofol, 2 μg/kg de fentanilo y 0,6 mg/kg de rocuronio. La tráquea se intubó con laringoscopía directa con un tubo endotraqueal estándar sin orifico distal (ojo de Murphy). Se controló continuamente la presión del tubo y se la mantuvo por debajo de 30 cm H2O.
Se asignó aleatoriamente a los 160 pacientes a uno de ocho grupos, cada uno con 20 participantes. En cuatro de los grupos, se colocó el tubo endotraqueal con visualización directa a través de un broncoscopio de fibra óptica a 2,5-4,0 cm por arriba de la carina, mientras que en los otros cuatro grupos el tubo se colocó en el bronquio principal derecho. Cada grupo empleó pruebas clínicas diferentes para verificar la posición del tubo endotraqueal. A fin de determinar si la posición del tubo en la tráquea era correcta, se asignaron aleatoriamente para cada paciente residentes de primer año y anestesistas expertos para auscultar el tórax independientemente (auscultación); observar y palpar los movimientos simétricos del tórax (observación); estimar la posición del tubo a partir de la profundidad de su inserción (profundidad del tubo) o la combinación de los tres métodos (los tres).
Tras finalizar la evaluación el tubo se colocó en su posición correcta tres a cuatro anillos traqueales (2,5-4 cm) por encima de la carina.
Participaron en el estudio 32 anestesistas con por lo menos dos años de capacitación en anestesia y 22 con menos de 12 meses de capacitación.
Parámetros de resultados principales
Evaluaciones correctas e incorrectas de la posición del tubo endotraqueal.
Resultados
En los 160 pacientes incorporados al estudio la posición del tubo fue observada independientemente por anestesistas con experiencia y sin ella (320 observaciones en total). La evaluación correcta de la posición del tubo fue en función de la experiencia del anestesista. La experiencia aumentó significativamente la probabilidad de un diagnóstico correcto (cociente de probabilidades [OR] 4,6, intervalo de confianza del 95%, 1,7-15,5; P < 0,001). Los residentes de primer año no diagnosticaron la intubación endobronquial por auscultación en el 55% de los casos, proporción mucho mayor que la de los anestesistas con experiencia.
Con sensibilidad del 88% (intervalo de confianza del 95%, 75-100%) y del 100%, respectivamente, la profundidad del tubo y las tres pruebas combinadas fueron significativamente más sensibles para detectar la intubación endobronquial que la auscultación (65%, 49-81%) o la observación (43%, 25-60%) (P < 0,001). Si bien la sensibilidad máxima fue con la combinación de las tres pruebas, la profundidad del tubo sola fue casi tan sensible como la combinación de las tres pruebas clínicas (88% vs 100%). Los cuatro métodos tuvieron la misma especificidad para descartar la intubación endobronquial (es decir, confirmar la intubación traqueal correcta). La profundidad promedio de la inserción correcta del tubo fue de 21 cm en las mujeres y de 23 cm en los hombres. Al insertar el tubo hasta esas distancias, sin embargo, la punta distal del tubo estaba a menos de 2,5 cm de la carina (la distancia de seguridad recomendada para prevenir la intubación endobronquial involuntaria con los cambios de la posición de la cabeza en pacientes intubados) en el 20% (24/118) de las mujeres y el 18% (7/42) de los hombres. Por ello se consideró que la profundidad óptima de inserción del tubo fue de 20 cm en las mujeres y 22 cm en los hombres.
Discusión
Consecuencias prácticas especialmente para los médicos con menos experiencia
Entre las pruebas únicas, la mejor para descartar la intubación endobronquial involuntaria con la máxima sensibilidad es la observación de la escala en cm impresa en cada tubo endotraqueal. La sensibilidad de esta sencilla prueba es un 23% mayor que la de la auscultación pulmonar. Además, la lectura de la escala que señala la profundidad del tubo parece ser casi independiente de la experiencia de quien coloca el tubo y puede ser empleada con gran sensibilidad y especificidad aún por los médicos que están recién comenzando su capacitación. Cuando se combinaron las tres pruebas- es decir la auscultación bilateral de los pulmones, la observación y la palpación de movimientos torácicos asimétricos y el empleo como referencia de la escala en cm del tubo endotraqueal - la sensibilidad fue mayor que la observación sola de la escala en cm.
Los anestesistas que estaban en el primer año de su entrenamiento diagnosticaron correctamente la intubación endobronquial por auscultación en menos de la mitad de los casos. La baja tasa de detección observada sugiere que los pacientes intubados por médicos menos expertos tienen riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la intubación endobronquial, tales como atelectasia o barotraumatismo causado por insuflación excesiva del pulmón intubado.
Otros métodos para detectar la intubación endobronquial involuntaria
Para aumentar la exactitud de la colocación del tubo, se han propuesto diversos métodos, como la ecografía pulmonar, la reflectometría acústica y el análisis computarizado del murmullo vesicular mediante un estetoscopio electrónico. Estos métodos, sin embargo, no están disponibles en todos lados y exigen conocimientos especializados. Otro método es hacer avanzar el tubo hasta una marca que en algunos tubos está inmediatamente proximal al manguito, indicando así la colocación correcta. La limitación de este método es que esta marca no es visible o se ve mal en pacientes en quienes la visión de las cuerdas vocales es limitada; estos pacientes comprenden el 6% de los que se intuban en el quirófano y el 19% de los que se intuban antes de su ingreso al hospital.
EARCH
Comparación con la regla 21/23 cm
Un método que se emplea y se cita con frecuencia para estimar la profundidad correcta del tubo endotraqueal es la regla 21/23 cm, es decir, la profundidad correcta de casi 21 cm para las mujeres y 23 cm para los hombres. En la población de este estudio, ningún paciente hubiera sufrido intubación endobronquial si se hubiera seguido la regla 21/23 cm.
Para prevenir la intubación endobronquial con los cambios de la posición de la cabeza en pacientes intubados, se recomienda una distancia de seguridad de 2,5 cm desde el extremo distal del tubo hasta la carina. Insertar el tubo según la regla 21/23 cm hubiera dado como resultado una distancia menor que la recomendada en 24 de 118 mujeres (20%) y siete de 42 hombres (18%) en este estudio. Cambiar la regla 21/23 a una regla 20/22, es decir una profundidad de inserción de 20 cm para las mujeres adultas y de 22 cm para los hombres adultos, hubiera significado no lograr el margen de seguridad en sólo 10 de 118 (9%) mujeres y en ninguno de los hombres.
Por lo tanto, la regla general de 20/22 cm podría ser un enfoque más seguro.
Importancia de este estudio en situaciones de urgencia
Este estudio se efectuó en el contexto controlado de cirugía programada en pacientes clase I o II de la American Society of Anesthesiologists sin patología respiratoria. Aún en esta situación controlada, los residentes de primer año no pudieron diagnosticar la intubación endobronquial por auscultación en el 55% de los casos, así como tampoco los anestesistas con experiencia en el 15% de los casos. En el contexto menos controlado de la intubación en la sala de urgencias o en una sala durante la reanimación, el murmullo vesicular asimétrico puede ser el resultado de la patología de base. Diagnosticar la intubación endobronquial por auscultación u observación de la expansión torácica asimétrica podría por lo tanto ser imposible.
Además, podría haber otros problemas clínicos urgentes (como shock o hemorragia) que dificultan aún más la auscultación, especialmente para los médicos menos expertos. En estas condiciones difíciles la regla 20/22 cm sería especialmente útil.
Los autores señalan que la regla 20/22 cm no excluye la intubación esofágica. Por eso, siempre se debe medir el CO2 de final de la espiración para confirmar que el tubo esté en la tráquea y se recomienda el monitoreo del CO2. A pesar de la regla 20/22 cm, sigue siendo importante la auscultación para detectar ruidos respiratorios patológicos, como estertores y sibilancias, especialmente en pacientes intubados.
Conclusión
Los médicos con poca experiencia deben confiar más en la profundidad de la inserción del tubo que en la auscultación para detectar la intubación endobronquial involuntaria. Pero también para los profesionales más expertos es mejor insertar tubos hasta los 20-21 cm en las mujeres y 22-23 cm en los hombres, especialmente cuando el fuerte ruido ambiente dificulta la auscultación (como en situaciones de urgencia o en el traslado en helicóptero). No obstante, la máxima sensibilidad y especificidad para descartar la intubación endobronquial, se logra al combinar la profundidad del tubo, la auscultación pulmonar y la observación de movimientos del tórax simétricos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira