Insuficiencia renal | 23 AGO 11

Hemodiálisis

A pesar de los avances, la tasa de mortalidad durante los dos primeros años en los pacientes que reciben diálisis es superior al 20% y no se sabe bien qué toxinas urémicas son perjudiciales y cuál es la manera óptima de eliminarlas durante la diálisis.
Autor/a: Dres. Himmelfarb J., Ikizler T.A. N Engl J Med 2010;363:1833-45.

Hemodiálisis

Hace 50 años, Belding Scribner y sus colegas de la Universidad de Washington crearon un dispositivo con tubos plásticos forrados con teflón, que permitía emplear la hemodiálisis como tratamiento de soporte vital para pacientes con uremia. La introducción de este dispositivo pronto generó distintas técnicas quirúrgicas para crear fístulas e injertos arteriovenosos. La hemodiálisis permitió sobrevivir en todo el mundo a más de un millón de personas con nefropatía terminal (NPT), con función renal limitada o sin ella. Se creó así un nuevo campo científico, el de la fisiología del riñón artificial.

Objetivos de la hemodiálisis

La diálisis es la difusión de moléculas en solución a través de una membrana semipermeable a lo largo de un gradiente de concentración electroquímico. Su objetivo principal es restablecer el medio líquido intracelular y extracelular propio de la función renal normal. Esto se logra por el transporte de solutos, como la urea, desde la sangre al dializado y por el transporte de solutos, como el bicarbonato, del dializado hacia la sangre. Además de la difusión, los solutos pueden pasar a través de poros en la membrana por un proceso de convección manejado por gradientes de presión hidrostática u osmótica. Este proceso constituye la ultrafiltración.

Antes de cada sesión de diálisis, se debe evaluar el estado fisiológico del paciente, para integrar cada componente del dializado a fin de lograr la velocidad deseada y la eliminación de líquidos y solutos necesaria.

Al reemplazar la función excretoria del riñón, la diálisis pretende eliminar el complejo sintomático conocido como síndrome urémico.

Dosis y duficiencia de la diálisis

Medir la eliminación de solutos que se acumulan en los pacientes con uremia es el pilar principal para calcular la dosis de la diálisis y determinar su suficiencia a medida que se la administra. Los estándares y las metas de una diálisis suficiente se basan sobre la eliminación de la urea, un derivado del catabolismo proteico, que se puede medir con facilidad y precisión. El volumen de distribución de la urea refleja el agua total del cuerpo; por consiguiente la urea es una molécula atractiva para cuantificar la suficiencia de la diálisis mediante un modelo matemático que se basa sobre las concentraciones sanguíneas cambiantes. Este modelo cinético pronostica la morbimortalidad mejor que el de cualquier otro soluto. La cantidad de urea a eliminar se calcula según el tamaño corporal del paciente mediante el siguiente constructo, que relaciona la depuración de urea con su volumen de distribución en el paciente: Kt/Vurea, donde K es la depuración de urea del dializador, t es la duración de la diálisis, Vurea es el volumen de distribución de la urea del paciente. Este constructo ha sido adoptado por los nefrólogos para calcular la dosis de la diálisis.

La importancia de la depuración de los solutos de peso molecular medio (500-30000 daltons) con respecto a los resultados clínicos continúa en discusión. Las membranas actuales de hemodiálisis de alto flujo tienen poros de mayor tamaño que las de antes y permiten el pasaje de toxinas urémicas más grandes. Debido a que la concentración de β2-microglobulina es fácil de medir, con frecuencia se la emplea como soluto marcador para los solutos de peso molecular medio.

Tiempo de tratamiento

Un componente importante de la diálisis es el tiempo de tratamiento, que puede influir sobre la capacidad para eliminar los solutos y el exceso de líquido acumulado. En la década de 1980, en los EE. UU se solía abreviar el tiempo de tratamiento para disminuir costos y mantener al mismo tiempo la depuración de urea adecuada. Estudios ulteriores revelaron que los resultados empeoraban con tiempos de tratamiento menores.

Los pacientes que aumentan más de peso con la diálisis tienen mayor riesgo de muerte. Estos pacientes necesitan mayor tiempo de tratamiento para mantener el balance hídrico.

La extensión de los tiempos de tratamiento mejora el control de la presión arterial y la eliminación de fosfatos y tiene efecto modesto sobre la depuración global de solutos.

Frecuencia de la diálisis

Desde hace más de cuatro décadas la hemodiálisis se efectúa tres veces por semana. Aunque varios centros trataron unos pocos pacientes con hemodiálisis más frecuentes, recién ahora se está efectuando un estudio sistemático de los resultados de este tratamiento.

Las mediciones de la calidad de vida relacionada con la salud parecen mejorar con la diálisis más frecuente, mientras que se informan resultados variados para las mediciones del control de la anemia y del metabolismo del fosfato de calcio.

Hay estudios en marcha sobre este tema.

Evolución de la Hemodiálisis en los  Estados Unidos

El tratamiento prolongado con diálisis inicialmente era sólo para los pacientes incorporados a algunos programas sanitarios. En 1972, se firmó la legislación que autorizaba la cobertura de Medicare para los costos de todos los tratamientos de NPT, incluyendo la diálisis y el trasplante renal para todos los ciudadanos que lo necesitaran. Así, el derecho a estos tratamientos se hizo casi universal, en contraste con otras enfermedades de insuficiencia orgánica, como la cardiopatía terminal o la enfermedad hepática terminal.

La demografía de la población en diálisis también cambió notablemente. Actualmente, se trata a una población creciente de pacientes ancianos, pacientes con diabetes y pacientes con trastornos complejos concomitantes.

Evaluación y mejor calidad de atención de los pacientes en diálisis

La capacidad para evaluar los resultados entre los pacientes con NPT aumentó notablemente después de 1988, cuando se creó el United States Renal Data System (USRDS) para registrar y publicar informaciones sobre la morbimortalidad y determinar los factores que afectan la evolución de estos pacientes.

En 2003 en los EE. UU., se efectuó una campaña para aumentar el empleo de las fístulas arteriovenosas como acceso vascular.

Seguridad del paciente y avances técnicos

En la actualidad la hemodiálisis es mucho más segura que en sus comienzos y las muertes relacionadas directamente con el procedimiento son raras. Mejores sistemas de administración del dializado, sistemas de monitorización más fiables y mecanismos automáticos de seguridad han disminuido el riesgo de complicaciones. Varios dispositivos permiten el monitoreo dinámico de la velocidad del flujo sanguíneo a través del acceso vascular, de los cambios en el hematocrito y de los cambios en la conductividad eléctrica del dializado.

De esta manera, las máquinas de diálisis con sistemas de autorregulación pueden efectuar ajustes controlados por computadora, en tiempo real, en los componentes esenciales de la diálisis, como la velocidad de ultrafiltración. El control automático de la temperatura del dializado ayuda a mantener la temperatura corporal constante durante la diálisis.

 

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