Introducción

La diálisis peritoneal le ofrece al paciente la opción de una terapia de reemplazo renal en su hogar para los estadios terminales de la enfermedad renal (ETER), alienta la autonomía y apoya una mejor calidad de vida [1-6]. El éxito de la diálisis peritoneal depende de la presencia de un catéter funcional y duradero a largo plazo en la cavidad peritoneal. Junto con las complicaciones infecciosas, se han identificado a los problemas mecánicos con el catéter, como el mayor impedimento para una diálisis peritoneal exitosa, especialmente durante el primer año de la terapia [7]. La necesidad de intervenciones adicionales no esperadas para solucionar los problemas con los catéteres, puede desalentar a los pacientes para continuar con la diálisis peritoneal y resultar en un cambio temprano a la hemodiálisis. Los  problemas comunes con los catéteres incluyen la disfunción del flujo, filtraciones y hernias peri-catéter y extrusión del manguito subcutáneo.

Recientemente, ha existido un considerable interés en el uso de la laparoscopía para la creación del acceso peritoneal. Como con toda nueva aplicación de una modalidad, la laparoscopía para el acceso peritoneal está sometida aún a una adaptación específica para el procedimiento. Se ha vuelto aparente que el simple uso del laparoscopio para verificar la ubicación del catéter no mejora significativamente los resultados en relación con la colocación abierta tradicional [8-11]. Continuar con el uso de la laparoscopía de esta manera es evidentemente una subutilización de esta modalidad. La fortaleza de la laparoscopía es que brinda una oportunidad para manejar proactivamente los problemas que afectan adversamente el resultado en relación con el catéter; específicamente, la migración de la punta del mismo, el atrapamiento epiploico y las adherencias peritoneales. La identificación preventiva y la atención de estos problemas en el momento del procedimiento de implante, son las ventajas de la laparoscopía quirúrgica sobre las otras técnicas para la inserción de catéteres.

Los autores han reportado previamente el análisis de una serie comparativa de casos en 3 grupos con implante de catéteres, que fueron agrupados para inserción abierta convencional, laparoscopía para observar la posición del catéter sin intervenciones adicionales y laparoscopía con procedimientos proactivos adjuntos para prevenir la disfunción mecánica del flujo [11]. El uso del laparoscopio sólo para mirar la ubicación del catéter, no disminuyó significativamente la incidencia de obstrucción al flujo por el mismo, en comparación con los procedimientos abiertos convencionales. El empleo de procedimientos laparoscópicos avanzados, por ejemplo, tunelización en la vaina del recto, omentopexia y adhesiolisis, redujo significativamente la ocurrencia de complicación mecánica del catéter en comparación con los otros dos grupos.

El presente estudio reporta la experiencia a largo plazo en más de 400 pacientes, representando más del doble del número previo de procedimientos laparoscópicos avanzados de implante de catéter. Esta serie grande de casos permitió una caracterización más exacta de los problemas que requirieron intervención y el descubrimiento de condiciones y complicaciones menos comunes. La presente experiencia añadió la colopexia y la epliploectomía a la lista de procedimientos laparoscópicos adjuntos. El éxito descrito en el trabajo anterior de los autores, llevó a que se le derivaran pacientes con mayores desafíos desde el punto de vista de la prevalencia de cirugía previa, obesidad y la necesidad de procedimientos adicionales simultáneos; por lo tanto, esto ofreció una oportunidad para comprobar la veracidad de su metodología.

Material y métodos

La evaluación preoperatoria, selección del catéter y preparación del paciente para el procedimiento de implante han sido descritas previamente en forma detallada [11]. Se usó una variedad de catéteres, en el presente reporte, para llenar las necesidades específicas del paciente, incluyendo: (1) catéteres Tenckhoff con punta en espiral y doble manguito, con una sección recta o una curva preformada en el segmento entre los manguitos y (2) catéteres de 2 piezas que brindan un segmento de extensión subcutánea para producir ubicaciones remotas del punto de salida en el abdomen superior y el tórax [12]. Independientemente de la configuración del catéter, la inserción de la porción abdominal se realizó utilizando la misma técnica.

El procedimiento laparoscópico empleado fue una técnica con 2 puertos: el catéter fue implantado a través de un puerto, bajo la dirección del laparoscopio ubicado en el segundo puerto. El aspecto clave del abordaje laparoscópico fue guiar el implante del catéter por un largo túnel en la vaina del músculo recto para su ingreso en la cavidad peritoneal. La inmovilización craneocaudal del catéter dentro de la vaina y del músculo recto promueve la orientación pélvica del mismo, disminuye el riesgo de filtración pericatéter y elimina las hernias pericatéter. Se empleó un sistema de trócar no cortante para efectuar la tunelización de la vaina del recto (7 mm-8 mm Auto Suture Mini Step; Covidien AG, Norwalk, Connecticut) (Fig. 1). El sistema usa una vaina plástica radialmente expansible que entra cómodamente sobre una aguja de tipo Veress. Después de haber avanzado en ensamble aguja-vaina a través de la pared abdominal, se retira la aguja permitiendo la dilatación de la vaina expandible mediante la inserción del ensamble dilatador-puerto-cánula. Un trayecto de tejido radialmente expandido causa menos trauma y deja menos orificio que el producido con las cuchillas cortantes del dispositivo del trócar estándar [13].

Figura 1: Sistema de trócar laparoscópico no cortante que incluye (de arriba hacia abajo): aguja tipo Veress para neumoperitoneo; vaina plástica radialmente expandible; ensamble dilatador-cánula de 7/8 mm y tapa reductora de 5 mm para la cánula de 7/8 mm. La tapa reductora (ver inserto) está modificada para permitir el pasaje del manguito del catéter de diálisis.

El puerto para el laparoscopio de 5 mm sirve también como el punto de partida para la introducción de la aguja de Veress. La inserción cerrada de la aguja de Veress se realizó en el borde lateral de la vaina del recto, por debajo del reborde costal en cualquiera de los 2 hipocondrios, pero preferentemente en el izquierdo, en el punto de Palmer [14]. Cuando se realizó el procedimiento con el paciente bajo anestesia local, siendo capaz de protruir y tensar la pared abdominal para crear una plataforma rígida, la inserción cerrada de la aguja de Veress se realizó a través de una incisión justo lateral a la vaina del recto del lado opuesto al de la inserción planificada del catéter. En el caso de la existencia de cicatrices en la línea media o múltiples cirugías abdominales previas, el puerto inicial fue colocado a través de una incisión ubicada justo por dentro del borde lateral de la vaina del recto en el hipocondrio. La fascia anterior fue incidida, el músculo rechazado o separado y la hoja posterior y el peritoneo abiertos bajo visión directa. Una sutura en bolsa de tabaco mantuvo un sello alrededor del trócar para evitar la pérdida de aire, siendo luego ajustada, una vez retirado el mismo, para cerrar la apertura. Si el paciente tenía una hernia umbilical u otro defecto en la línea media se lo reparó durante el procedimiento; frecuentemente se usó el defecto herniario para insertar el puerto inicial para la insuflación y la laparoscopía exploradora. Bajo control laparoscópico, se colocó después el segundo puerto en el abdomen lateral para brindar un campo de visión más óptimo para la tunelización de la vaina del recto y la inserción del catéter.

A través de una pequeña incisión paramediana sobre el tercio medio de la vaina del recto en el punto de inserción del catéter, se expuso la fascia anterior mediante disección y separación roma con una combinación de pinzas de hemostasia y separadores angostos. Se efectuó un orificio puntiforme en la vaina anterior del recto con electrobisturí. La aguja de Veress con la vaina expandible de 7/8 mm del dispositivo Mini Step fue avanzada suavemente a través de dicho orificio y del músculo recto de manera perpendicular (Fig. 2A). Un pasaje perpendicular fue la distancia más corta a través del músculo, para disminuir el riesgo de trauma de los vasos intramusculares. La punta roma de la aguja protegida fue vista fácilmente a través del laparoscopio empujando la hoja posterior de la vaina del recto. La aguja fue luego angulada hacia la pelvis y avanzada, observando laparoscópicamente como el extremo romo se deslizaba fácilmente por la hoja posterior (Fig. 2B). A diferencia de las fijaciones firmes del músculo recto a la hoja anterior de la vaina y sus inserciones tendinosas, no existen tales fijaciones del músculo con la hoja posterior. El curso de los vasos epigástricos inferiores y sus tributarios puede ser identificado fácilmente y evitado durante el avance de la aguja. La longitud del túnel en la vaina del recto fue limitada por la tendencia de la vaina radial de plástico sin soporte a retorcerse en el trayecto tisular en los pacientes obesos, cuando se retira la aguja de Veress. Un túnel en la vaina del recto de 4 cm puede lograrse con seguridad en los pacientes obesos y un túnel de 6 cm de largo puede obtenerse en los individuos delgados. La determinación de la longitud del túnel fue realizada usando una aguja localizadora pasada a través de la pared abdominal a una distancia medida, caudal a la incisión paramediana. La aguja de Veress fue empujada a través de la membrana peritoneal dentro de la cavidad abdominal a la distancia indicada. La aguja de Veress fue retirada y se echaron varios mililitros de solución salina dentro de la vaina expandible como lubricación, antes de introducir el dilatador-cánula. Dicho ensamble fue avanzado a través de la vaina, para completar el procedimiento de inserción del catéter (Fig. 2C).

Bajo control laparoscópico, el catéter de diálisis peritoneal enderezado sobre un estilete, fue avanzado a través del puerto del catéter, profundamente en la pelvis, por detrás de la vejiga. El estilete fue parcialmente retirado a medida que el catéter era insertado. Para asegurase de que el manguito profundo hubiera pasado a través de la vaina anterior del recto, se avanzó el catéter hasta que el mismo fue visible dentro de la cavidad peritoneal (Fig. 2D). Luego, el puerto fue retirado de la pared abdominal hacia arriba sobre el eje del ensamble catéter-estilete. Bajo control laparoscópico, el ensamble fue retirado de manera que el manguito profundo desapareciera justo por arriba del peritoneo. Entonces, se removió el estilete del catéter. Guiado por la distancia conocida entre el manguito profundo y el superficial del catéter, éste fue retirado adicionalmente mediante suave tracción hasta que el maguito profundo quedara justo por debajo de la hoja anterior de la vaina del recto (Fig. 2D). Se colocó una jareta con poliglicólico 0 alrededor del catéter a nivel de la hoja anterior de la vaina del recto para disminuir el riesgo de filtración pericanular.

Figura 2: Pasos para la tunelización del catéter en la vaina del recto

El catéter se pasó subcutáneamente hasta el punto de salida con una tunelización guiada, que no excedió el diámetro del tubo y que podía ser pasado en la dirección desde la incisión paramediana hasta el sitio de salida (estilete de tunelización Faller, Covidien AG, Mansfield, Massachussets). El estilete fue avanzado hacia el sitio de salida de la piel sin hacer una incisión previa. El manguito superficial del catéter fue posicionado a 3 a 4 cm de la incisión de salida, dependiendo del tipo de catéter [12]. El adaptador del catéter y el aparto de transferencia de diálisis fueron adosados. Con el paciente en posición de Trendelenburg invertido se efectuó una irrigación de prueba del catéter para observar el flujo de entrada y salida sin impedimentos, utilizando una bolsa con 1 litro de solución salina para administración endovenosa, con heparina (1000 U/L). Se dejó un volumen residual de 250 a 300 ml en el abdomen, hacia el final del proceso de drenaje, para disminuir la posibilidad de que las estructuras intraperitoneales se adhirieran al catéter. Terminada la irrigación exitosa, todo el sistema fue lavado con 20 mL de heparina (100 U/mL). Mientras se controlaba el funcionamiento del catéter, la incisión paramediana fue cerrada y el catéter asegurado a la piel adyacente a la incisión de salida, con tintura médica adhesiva y tiras estériles adhesivas. No se usaron suturas para la fijación del catéter, que fue ulteriormente inmovilizado con un apósito de cobertura. La irrigación del catéter fue repetida dentro de las 72 horas del procedimiento y luego semanalmente, hasta que el paciente comenzó con la diálisis. Los apósitos se cambiaron semanalmente las primeras dos semanas, después de lo cual el paciente comenzó con su rutina diaria de cuidado de la herida. Cuando fue posible, se le permitió al paciente un período de 2 semanas para la cicatrización de la herida, antes de comenzar con la diálisis.

Se realizaron procedimientos laparoscópicos adicionales de apoyo, para mejorar el resultado del catéter, basado en los hallazgos intraoperatorios. El epiplón redundante fue fijado profilácticamente en el abdomen superior, si el mismo llenaba la pelvis. La aguja de fijación (Endo Close Suturing Device, Covidien AG, Norwalk, Connecticut) con una sutura poliglicólica 0 adosada, fue empleada para ensartar múltiples pliegues del epiplón redundante y asegurarlo en la pared abdominal superior usando un punto en U [12]. Las adherencias intraperitoneales que interferían con la colocación del catéter o producían compartimentalización que podría impedir el drenaje del dializante, fueron tratadas mediante adhesiolisis laparoscópica; sin embargo, no fue necesario ni deseable movilizar cada adherencia. Las adherencias del epiplón a la pared abdominal por encima del nivel de la pelvis que no interferían con el drenaje del líquido desde el abdomen superior fueron dejadas con la intención de proteger en contra del atrapamiento epiploico del catéter. La amputación de apéndices epiploicos del colon excesivamente largos (epiploectomía) o la fijación de un colon sigmoides redundante a lo largo de la pared abdominal lateral izquierda (colopexia) fue generalmente realizada cuando una prueba de irrigación demostraba alteración del flujo o bajo volumen de retorno. Un puerto adicional de 5 mm y una incisión separada para la aguja Endo Close fueron necesarios para la omentopexia y 2 puertos extras de 5 mm fueron usualmente requeridos para la adhesiolisis, resección de apéndices epiploicos o colopexia.

Todos los datos de los pacientes en este reporte fueron registrados prospectivamente en una base de datos aprobada por un Comité Institucional de Revisión. Las distribuciones de probabilidad para la sobrevida del catéter fueron estimadas usando el método de Kaplan Meier. Todas las causas para pérdida, excepto las complicaciones mecánicas, fueron censuradas. El análisis fue realizado con el programa GraphPad Prism para Windows, versión 4.03 (GraphPad Software, San Diego, California).

Resultados

Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2007, 506 procedimientos consecutivos fueron realizados para implantar 494 catéteres en 468 pacientes. Ocho pacientes (1,6%) con adherencias extensas de cirugías abdominales previas o peritonitis relacionada con la diálisis no pudieron ser implantados. Cuatro procedimientos (0,8%) fueron excluidos a causa de otros eventos intraoperatorios que abortaron la colocación del catéter. Uno de esos casos fue terminado cuando se descubrió un gran cáncer de ovario. Cuatro meses después de la histerectomía y de la salpingo-ooforectomía bilateral, la paciente fue sometida exitosamente a la colocación laparoscópica del catéter. En otro paciente, programado para el reemplazo simultáneo de un catéter no funcionante, colocado en otra institución mediante abordaje percutáneo con guía fluoroscópica, se encontró que tenía la punta del catéter no funcionante dentro de la luz del intestino delgado. El catéter fue removido y el intestino reparado. Después de 6 meses, el paciente regresó para el implante laparoscópico exitoso del catéter. Un paciente, bajo anestesia local, soportó una embolia aérea causada por la inyección en las venas hepáticas, a través de la aguja de Veress, que penetró en el lóbulo derecho de un hígado agrandado. El error fue inmediatamente reconocido por el cambio súbito en el nivel de conciencia, la presencia de un murmullo en rueda de molino y el descenso de la presión arterial sistémica. El paciente se recuperó completamente en minutos, después de ser colocado en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg y retornó 1 mes después para la colocación laparoscópica exitosa del catéter. Un paciente presentó un infarto agudo de miocardio en la inducción de la anestesia general y el procedimiento fue abandonado.

Sesenta y seis pacientes, que fueron sometidos al implante de catéteres enterrados, en anticipación de su necesidad, con la estrategia de la exteriorización retardada del tubo externo alojado en el subcutáneo, cuando fuera inminente la necesidad de diálisis, serán el tema de un reporte por separado. Aquí se describen los restantes 428 catéteres en 402 pacientes en donde se los colocó para su uso inmediato.

Los datos demográficos y los detalles clínicos de los procedimientos de colocación de catéteres y los resultados se listan en la Tabla 1. Los 2 procedimientos adicionales más comúnmente realizados con la colocación del catéter, fueron la omentopexia y la adhesiolisis. La necesidad para esas intervenciones adicionales fue aparente durante la introducción del laparoscopio y la exploración de la cavidad peritoneal. La necesidad de otros procedimientos, por ejemplo, epiploectomía y colopexia, se evidenció por pruebas fallidas de irrigación, demostrando flujo alterado o bajo volumen de retorno.

Tabla 1: Detalles demográficos y clínicos de los catéteres de diálisis implantados laparoscópicamente

La inserción simultánea de un nuevo catéter y la remoción del antiguo fue efectuada en 7 casos  de peritonitis recurrente (realizada durante períodos con cultivos negativos y bajo recuento de leucocitos concomitante), 6 casos de infección del trayecto tunelizado, 7 casos de implante defectuoso del catéter en otras instituciones, 4 casos de daño irreparable del tubo del catéter y 1 caso de filtración pericatéter persistente.

Hubo una baja incidencia de obstrucción del flujo por el catéter, lo que ocurrió en sólo el 3,7% de los implantes. El bloqueo del catéter se desarrolló en promedio a los 3,4 meses (rango 0,5 a 11,9) después del implante. Las causas de la obstrucción fueron identificadas y solucionadas mediante intervención laparoscópica en 13 de 16 casos. La etiología de los bloqueos de catéteres incluyó 4 casos de adherencia a las trompas uterinas (con 1 caso con compromiso bilateral), 4 casos de adherencia a apéndices epiploicos (incluyendo 1 caso que también involucraba al apéndice vermiforme), 4 casos de adherencias entre el intestino delgado y el peritoneo parietal y 1 caso de atrapamiento epiploico. El rescate laparoscópico exitoso del catéter fue realizado en cada instancia mediante salpinguectomía, resección de apéndices epiploicos (y del apéndice vermiforme en 1 caso), adhesiolisis y/o liberación por tracción del catéter de la adherencia intestinal y omentolisis con omentopexia, respectivamente. Tres casos de catéteres obstruidos no desplazados requirieron remoción porque 1 paciente estaba ya en proceso de transferencia a hemodiálisis electiva, dada su incapacidad para autocuidado y los 2 restantes declinaron una intervención adicional para salvar el catéter. Uno de estos últimos pacientes solicitó luego y fue sometido a un reimplante exitoso de un catéter de diálisis.

La filtración pericatéter ocurrió después de 2,6% de procedimientos de implante de catéteres. Diez de las 11 ocurrencias se resolvieron espontáneamente con un período adicional de reposo del catéter. Un paciente, con una filtración persistente fue sometido a un reemplazo simultáneo del catéter como ya fuera descrito. Al momento de realizarse el reemplazo, no se pudo identificar el sitio de filtración pericatéter y no había daño visible del mismo. Más aún, el catéter de reemplazo también sufrió un período de filtración a su alrededor.

La revisión de las probabilidades de sobrevida del catéter, libre y asistida (empleando procedimientos laparoscópicos de rescate), a 60 días, fueron 0,96 y 0,99, respectivamente, al final del período de 5 años. Las contribuciones proporcionales de las causas para la transferencia permanente de 54 de los 402 pacientes a hemodiálisis, durante el primer año de haber iniciado la diálisis peritoneal, fueron del 3,7% para los problemas mecánicos con el catéter, 29,6% para las infecciones relacionadas con la diálisis y del 66,7% para diálisis inadecuada, motivos psico-sociales y otros problemas médicos. No hubo ocurrencia de obstrucción por problemas mecánicos o filtraciones pericatéter después del primer año de terapia en este grupo de 402 pacientes.

Comentarios

No hay estudios prospectivos y randomizados que hayan comparado la metodología laparoscópica avanzada discutida en este artículo, ya sea con abordajes laparoscópicos sin usar esta metodología o con otros métodos convencionales para la inserción de catéteres. Como será puntualizado más adelante, estudios con una serie grande de casos con amplio seguimiento demostraron consistentemente mejores resultados cuando ³ 1 técnicas laparoscópicas avanzadas fueron usadas en comparación con otros métodos de inserción de catéteres. Más aún, existe un sinergismo al combinar las prácticas laparoscópicas de inmovilización del catéter hacia la pelvis (tunelización en la vaina del recto) y el tratamiento del epiplón (omentopexia), que produce un mejor resultado, que cuando los procedimientos son realizados individualmente. Debido a que el uso efectivo de las técnicas laparoscópicas avanzadas produce claramente resultados superiores, puede ser éticamente difícil justificar la realización de un estudio controlado y randomizado.

Los resultados de análisis comparativos en la literatura sobre abordajes para el implante de catéteres y sus incidencias de complicaciones médicas asociadas, pueden ser extremadamente variables, dado que existe una plétora de estudios con pocos sujetos y corto tiempo de seguimiento. Se pueden obtener datos más consistentes limitando la búsqueda en la literatura, a experiencias contemporáneas publicadas desde el año 2000 y comprendiendo ³ 50 catéteres, con un seguimiento promedio > 12 meses. Utilizando esos parámetros, una revisión de la literatura mostró que la incidencia de disfunción del flujo a través del catéter fue del 10,5% al 11,2% para las técnicas percutáneas con alambre guía [15,16], 10,4% al 17,1% para los emplazamientos abiertos [16-19] y 6% al 6,9% para el implante laparoscópico [17,21,21]. Aunque las experiencias laparoscópicas contemporáneas previamente citadas efectuaron tunelización del catéter en la vaina del recto y adhesiolisis selectiva, ninguna investigó el potencial para el atrapamiento epiploico utilizando la omentopexia o la omentectomía. En un estudio con una serie pequeña de casos, sobre 31 inserciones laparoscópicas de catéteres, realizado por Haggerty y col. [22], se empleó selectivamente tanto la omentopexia como la omentectomía pero no la tunelización Durante el seguimiento promedio de 14 meses observaron una incidencia igualmente baja (6,5%) de obstrucción del flujo.

Ninguno de los estudios laparoscópicos mencionados previamente apreció los efectos sinérgicos de combinar la inmovillización del catéter y el tratamiento del epiplón. Ogunc [23], en un estudio sobre 44 sujetos con una tasa de prevalencia del 20,5% de cirugías abdominales previas, realizó tunelización en la vaina del recto y omentopexia en todos los procedimientos de implante y adhesiolisis cuando fue necesaria. Durante un seguimiento promedio de 17,4 meses, observó la no ocurrencia de atrapamiento epiploico u otro bloqueo del catéter. El presente estudio, sobre 428 catéteres con una tasa de prevalencia del 57% de cirugía abdominal previa y un seguimiento alejado promedio de 21,6 meses, con tunelización en la vaina del recto en todos los sujetos y uso selectivo de la omentopexia y la adhesiolisis, se asoció con una incidencia de sólo el 3,7% de disfunción del flujo, que incluyó una instancia de bloqueo epiploico (0,2%).

Como fuera señalado previamente, Ogunc realizó omentopexia durante todos los procedimientos de implante laparoscópico de los catéteres, excepto cuando las adherencias epiploicas de cirugías abdominales previas ya había producido la fijación del epiplón [23]. Para disminuir la realización de procedimientos innecesarios y minimizar los costos, los autores del presente trabajo siguieron un criterio selectivo para la omentopexia, empleándola en los casos en los que se observó que el epiplón se extendía hasta la vecindad de la punta del catéter en la pelvis. La tasa de realización del 14,5% previamente publicada de omentopexia profiláctica aumentó al 25% en este trabajo. Este incremento puede ser atribuido a cambios demográficos de la población en estudio, que incluyó un mayor número de pacientes femeninas, con una prevalencia más alta de cirugías previas sobre el tracto reproductor y adherencias epiploicas pelvianas [24]. Si dichas adherencias eran eliminadas, pareció prudente eliminar definitivamente la yuxtaposición del epiplón liberado y la punta del catéter, para prevenir la falla subsecuente del catéter. En la presente serie, 53 de 78 procedimientos de adhesiolisis (68%) se acompañaron de omentopexia. La validez de esta estrategia es apoyada por el hecho de que la incidencia de obstrucción epiploica en el presente estudio fue sólo del 0,2%, una baja tasa de ocurrencia no superada por ninguna otra serie grande de casos con seguimiento a largo plazo y tasa equivalente de prevalencia de cirugía abdominal previa.

Mujais y Story [25] reportaron resultados en un grupo contemporáneo de 40.869 pacientes iniciando diálisis peritoneal en los Estados Unidos desde 2000 hasta 2003. De los 7.694 pacientes que fueron transferidos de la diálisis peritoneal a hemodiálisis durante el primer año, 19.6% lo hicieron a causa de problemas mecánicos con los catéteres, representando la segunda razón más común para transferencia, después de la infección (23,7%) (K. Story, comunicación personal, 12/06/08). Más aún, el porcentaje más grande de transferencias por complicaciones del catéter (65.6%) ocurrió durante el primer año de la terapia. Las estadísticas para categorizar el tipo de métodos usados para la inserción del catéter o el porcentaje de pacientes que tenían catéteres adicionales con problemas mecánicos que pudieron haber sido sometidos a procedimientos exitosos de salvataje, no estuvieron disponibles; no obstante, los datos brindaron una instantánea de los resultados de los catéteres en los Estados Unidos que es contemporánea con la experiencia descrita en este reporte. Aunque 4 de los 428 catéteres (0,9%) en este estudio fueron removidos por complicaciones mecánicas, sólo 2 de esos pacientes fueron transferidos permanentemente a hemodiálisis, comprendiendo el 3,7% de los 54 pacientes que fueron transferidos a hemodiálisis durante el primer año. La baja incidencia de complicaciones mecánicas en los catéteres implantados por los autores y el uso efectivo de la laparoscopía para rescatar catéteres con malfuncionamiento son responsables por una incidencia de transferencia a hemodiálisis por problemas con los catéteres que fue más de 5 veces más baja que la gran cohorte de los Estados Unidos.

En la serie previa de los autores, el uso de gas de helio para la insuflación, permitió la realización de procedimientos laparoscópicos de implante de catéteres con el paciente bajo anestesia local en > 70% de los casos [11]. Comparado con el dolor causado por la insuflación con dióxido de carbono, el helio no produce dolor. Aunque los autores siguen aún usando el helio para la insuflación, la incidencia de casos efectuados bajo anestesia local en el reporte actual ha disminuido a 32.2%. La anestesia general fue empleada más frecuentemente en la presente experiencia, por las siguientes razones: (1) un mayor uso de catéteres extendidos con 2 piezas; (2) mayor número de pacientes obesos; (3) aumento de los procedimientos adicionales simultáneos, haciendo imposible el uso de anestesia local o (4) los requerimientos anticipados del anestésico local excedían la dosis admisible para la cirugía completa.

La colecistectomía laparoscópica simultánea por colelitiasis asintomática fue efectuada exitosamente en 8 pacientes, sin ocurrencia de complicaciones infecciosas. Esos procedimientos fueron realizados en pacientes que eran considerados candidatos para transplante y los centros de transplante requieren la colecistectomía para ellos para permanecer en la lista de espera. Todos los pacientes recibieron un única dosis preoperatoria de cefazolina y metronidazol. El implante del catéter se efectuó primero. Después de cerrar todas las incisiones relacionadas con el catéter y de cubrir las heridas, se dirigió la atención a completar la colecistectomía.

La diálisis peritoneal y la hemodiálisis son igualmente beneficiosas como terapia de reemplazo renal y brindan una sobrevida global equivalente durante los primeros 5 años desde el comienzo del ETER [26]. Los datos apoyan consistentemente un beneficio de sobrevida mejorada para los pacientes con diálisis peritoneal durante los primeros 1 a 2 años, a través de una mejor preservación de la función renal residual y de un volumen sanguíneo y control de la presión mejorados [27,28]. La diálisis peritoneal es menos costosa por persona y por año. En el año 2005, el costo promedio de Medicare por persona y por año para la atención del ETER fue de (dólares) $ 69.758 para la hemodiálisis y de $ 50.847 para la diálisis peritoneal, una diferencia de costo de aproximadamente $ 19.000/persona/año [26]. Las ventajas económicas del menor costo de la diálisis peritoneal se pierden si el paciente cambia a hemodiálisis durante el primer año [29]. El uso de la diálisis peritoneal más allá del primer año produce un ahorro de costos a Medicare aún si el paciente cambia posteriormente de modalidad. Los esfuerzos para disminuir las causas prevenibles de la transferencia temprana de los pacientes con diálisis peritoneal a hemodiálisis pueden disminuir significativamente los costos en la atención de la salud. Si el cirujano puede ayudar asegurando la sobrevida de la técnica de diálisis peritoneal más allá del primer año de tratamiento, el ahorro en los costos puede ser logrado. Por lo tanto, parece que el esfuerzo primario debería dirigirse hacia el desarrollo y el uso de técnicas de implante que aseguren la mejor perspectiva para un éxito a largo plazo. El uso efectivo de la laparoscopía para crear y mantener un acceso peritoneal es un paso importante para lograr este objetivo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Fenton S.S., Schaubel D.E., Desmeules M., et al:  Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates.  Am J Kidney Dis 30. 334-342.1997;
2.  Vonesh E.F., Snyder J.J., Foley R.N., et al:  The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis.  Kidney Int 66. 2389-2401.2004;
3. Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W.The Necosad Study Group, et al:  Qualtiy of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment.  Am J Kidney Dis 29. 584-592.1997;
4. Coles G.A., Williams J.D.:  What is the place of peritoneal dialysis in the integrated treatment of renal failure?.  Kidney Int 54. 2234-2240.1998;
5. Rubin H.R., Fink N.E., Plantinga L.C., et al:  Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis.  JAMA 291. 697-703.2004;
6. Heaf J.:  Underutilization of peritoneal dialysis.  JAMA 291. 740-742.2004;
7. Guo A., Mujais S.:  Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts.  Kidney Int 64. (suppl): 2003;S3–S1
8. Eklund B., Groop P.H., Halme L., et al:  Peritoneal dialysis access: a comparison of peritoneoscopic and surgical insertion techniques.  Scand J Urol Nephrol 32. 405-408.1998;
9. Wright M.J., Bel''''''''eed K., Johnson B.F., et al:  Randomized prospective comparison of laparoscopic and open peritoneal dialysis catheter insertion.  Perit Dial Int 19. 372-375.1999;
10. Daschner M., Gfrorer S., Zachariou Z., et al:  Laparoscopic Tenckhoff catheter implantation in children.  Perit Dial Int 22. 22-26.2002;
11. Crabtree J.H., Fishman A.:  A laparoscopic method for optimal peritoneal dialysis access.  Am Surg 71. 135-143.2005;
12. Crabtree J.H.:  Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access.  Kidney Int 70. (suppl): S27-S37.2006;
13. Bhoyrul S., Mori T., Way L.W.:  Radially expanding dilatation.  A superior method of laparoscopic trocar accessSurg Endosc 10. 775-778.1996;
14.  Palmer R.:  Safety in laparoscopy.  J Reprod Med 13. 1-5.1974;
15. Moon J.Y., Song S., Jung K.H., et al:  Fluoroscopically guided peritoneal dialysis catheter placement: long-term results from a single center.  Perit Dial Int 28. 163-169.2008; 
16. Ozener C., Bihorac A., Akoglu E.:  Technical survival of CAPD catheters: comparison between percutaneous and conventional surgical placement techniques.  Nephrol Dial Transplant 16. 1893-1899.2001;
17. Soontrapornchai P., Simapatanapong T.:  Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters.  Surg Endosc 19. 137-139.2005;
18. Tiong H.Y., Poh J., Sunderaraj K., et al:  Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis.  Singapore Med J 47. 707-711.2006; 
19. Chen S.Y., Chen T.W., Lin S.H., et al:  Does previous abdominal surgery increase postoperative complication rates in continuous ambulatory peritoneal dialysis?.  Perit Dial Int 27. 557-559.2007;
20. Maio R., Figueiredo N., Costa P.:  Laparoscopic placement of Tenckhoff catheters for peritoneal dialysis: a safe, effective, and reproducible procedure.  Perit Dial Int 28. 170-173.2008;
21. Keshvari A., Najafi I., Jafari-Javid M., et al:  Laparoscopic peritoneal dialysis catheter implantation using a Tenckhoff trocar under local anesthesia with nitrous oxide gas insufflation.  Am J Surg 197. 8-13.2009;
22. Haggerty S.P., Zeni T.M., Carder M., Frantzides C.T.:  Laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion using a Quinton percutaneous insertion kit.  JSLS 11. 208-214.2007; 
23. Ogunc G.:  Minilaparoscopic extraperitoneal tunneling with omentopexy: a new technique for CAPD catheter placement.  Perit Dial Int 25. 551-555.2005;
24. Crabtree J.H., Burchette R.J.:  Effect of prior abdominal surgery, peritonitis, and adhesiolysis on catheter function and long-term outcome on peritoneal dialysis.  Am Surg 75. 140-147.2009;
25. Mujais S., Story K.:  Peritoneal dialysis in the US: evaluation of outcomes in contemporary cohorts.  Kidney Int 70. (suppl): S21-S26.2006;
26. United States Renal Data System:  USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States.  National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of HealthBethesda, MD2007. 
27. Gokal R., Blake P.G., Passlick-Deetjen J., et al:  What is the evidence that peritoneal dialysis is underutilized as an ESRD therapy?.  Semin Dial 15. 149-161.2002; 
28. Vonesh E.F., Snyder J.J., Foley R.N., Collins A.J.:  Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us?.  Kidney Int 70. (suppl): S3-S11.2006;
29. Shih Y.C., Guo A., Just P.M., Mujais S.:  Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients.  Kidney Int 68. 319-329.2005.