Tratamiento de la migraña infantil en departamentos de emergencia

La cefalea por migraña es una afección común en niños y adultos y puede causar una morbilidad significativa, con tiempo perdido para la escuela, los deportes y otras actividades. Los niños con migraña pueden presentarse en los departamentos de emergencia (DEs) cuando ha fracasado el manejo ambulatorio; sin embargo, sólo 1 estudio ha evaluado las medicaciones abortivas de migraña en niños. Aunque se han publicado revisiones narrativas sobre el tratamiento de los niños con migraña en DEs, no se cuenta con guías definitivas basadas en  evidencia. No es sorprendente que en un estudio regional sobre migraña en Canadá, se observara una variación significativa entre los DEs de población mixta y servicios de emergencia pediátrica. Los DEs pediátricos se adhirieron más fuertemente a la evidencia disponible sobre el uso de antagonistas de receptores de dopamina y al uso menos frecuente de opioides. Para el conocimiento de los autores, sin embargo, no hay estudios sobre la variación de prácticas comparando DEs terciarios pediátricos. Sus objetivos fueron (1) describir las características de los niños que reciben tratamiento para migraña en los DEs pediátricos de Canadá, (2) documentar los enfoques diagnósticos en estos casos, y (3) examinar la prácticas de tratamiento de los médicos de emergencias pediátricas canadienses.

Métodos

Estudio emergencias pediátricas. Sitios de Canadá

El Estudio de Emergencias Pediátricas de Canadá es una red de investigación con fondos federales de los 15 DEs pediátricos terciarios canadienses. En este estudio, 10 sitios de investigación, representando 6 provincias canadienses, proporcionaron datos. Tanto los DEs de habla inglesa y francesa, así como las zonas este, central, y oeste, estuvieron representados. Los sitios canadienses participantes eran todos centros de emergencia pediátricos, académicos, por lo general con personal de tiempo completo, con médicos certificados en emergencias, y funcionando como centros regionales de referencia para trauma, cirugía, y enfermedades congénitas o adquiridas complejas en pacientes < 17 años de edad (existe alguna variación en la edad límite máxima en todo el país).

Diseño del estudio y selección de casos

Se realizó una revisión retrospectiva de los casos pediátricos de migraña o cefalea atendidos en Des, adhiriendo a las guías sugeridas para la revisión de registros de investigación en medicina de emergencia.  Se entrenó al personal y su desempeño fue monitoreado. Las variables fueron definidas y estandarizadas, y se creó un formato electrónico vía internet. Se identificaron en los sistemas de datos hospitalarios los registros de niños de 5 a 17 años de edad que fueron atendidos en DEs entre el 1º de julio de 2004 y el 30 de junio del 2005, con diagnósticos de egreso de todos los tipos de migraña o cefalea en base a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º o 10º revisión, y se seleccionaron para criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvo en cada sitio aprobación ética institucional. El estudio fue concebido y diseñado luego de producido el contacto con los pacientes, por lo tanto, en el momento de la atención de los pacientes, los médicos no sabían que un estudio se llevaría a cabo.

Los criterios de inclusión fueron (1) presencia de cefalea al momento de la evaluación médica, (2) edad de 5 a 17 años, y (3) diagnóstico de migraña por el médico de urgencias o suficientes resultados para el diagnóstico de al menos migraña probable (en base a la Clasificación Internacional de Desorden de Cefalea, 2º edición) para las admisiones codificadas sólo como cefaleas. Los siguientes fueron requeridos para el diagnóstico de migraña o  probable migraña cuando el ingreso al DE fue codificado sólo como cefalea: existencia de cefalea y 2 de náuseas, vómitos, fotofobia o sonofobia. Los criterios de exclusión fueron (1) alta previa a la evaluación por un médico, (2) posibilidad de que otro trastorno (por ejemplo, shunt intracraneal, tumor cerebral, hemorragia o infección intracraneal) pudiera explicar la cefalea, y (3) visita al DE dentro de la semana (7 días) luego de la presentación inicial.

Análisis de Datos

Las variables categóricas se describieron con proporciones e intervalos de confianza del 95%  (IC 95%), mientras que las variables continuas con medias e lC 95%. La unidad primaria de muestreo fue agrupada de acuerdo al sitio; además, la información fue analizada como panel de datos. El agrupamiento fue considerado en la estimación de las variaciones mediante el uso de métodos de estudio de Stata (linearización de series de Taylor) y las ponderaciones de la población se basaron en el número promedio de admisiones a los DEs por año.

La variable de resultado primaria fue un marcador agregado de cualquier tratamiento basado en evidencia. Los tratamientos abortivos de migraña con alguna evidencia de uso en niños o  en servicios de emergencia fueron los siguientes: acetaminofén (paracetamol), ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides (AINEs), agonistas del receptor de serotonina 1b/1d (triptanos), dihidroergotamina, y antagonistas de receptores de dopamina (metoclopramida, proclorperazina, y clorpromazina), sin el uso de opioides. También se analizaron dos variables de resultado secundarias, a saber, el no uso de medicamentos y el uso de antagonistas de receptores de dopamina. El oxígeno, difenhidramina, dimenhidrinato, opiáceos (codeína, meperidina, morfina y oxicodona), esteroides (prednisona, dexametasona y metilprednisolona), benzodiazepinas, relajantes musculares, y el ondansetrón no se incluyeron en el grupo basado en evidencia. Las variaciones prácticas se evaluaron mediante el uso de test x2.  Los factores predictivos para el uso de tratamiento basado en evidencia (con o sin opioides) y las variables de resultado secundarias fueron evaluados mediante análisis de regresión logística con  agrupamiento de acuerdo al sitio, con un modelo de efectos fijos condicional. Los factores predictivos fueron incluidos en un nivel de significación del 5% e incluyeron todos los factores registrados, es decir, edad, sexo, presencia de aura y síntomas asociados a migraña (náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia), duración de la cefalea actual, diagnóstico de migraña,  frecuencia de las cefaleas, temporada, fecha de admisión, y el uso previo de medicamentos abortivos o profilácticos de migraña.
 
Resultados

Muestra

Se evaluó un total de 2515 registros hospitalarios de 10 DEs pediátricos terciarios en 6 provincias canadienses, y 1694 (67.4%) cumplieron con los criterios de inclusión. Los motivos más comunes de exclusión fueron la ausencia de cefalea al momento de la evaluación por un médico (n=509) y criterios insuficientes para el diagnóstico de migraña (n=213). Otras razones fueron hemorragia intracraneal (n=7), shunt intracraneal (n=64), y masa intracraneana (n=28). La distribución por edad (12.1 vs 9.4 años) y por sexo (57.4% vs 897% mujeres) de los grupos de inclusión y exclusión fueron diferentes.

Características demográficas y descripción de cefaleas

La edad media fue de 12.1 años (IC 95%: 11.4 -12.9 años), con un rango de 5 a 17 años; 57.4% (IC 95%: 51.8% - 62.9%) de los sujetos eran mujeres. En promedio, los pacientes se presentaron 2.19 días (IC 95%: 1.62 - 2.75 días) después del inicio de sus ataques de migraña. El 27.2% de los casos presentó un aura (IC 95%: 19.9% - 35.9%), y el 14.5% (IC 95%: 12.1% -17.2%) de los niños reportaron migraña > 15 días al mes. El tiempo del año se distribuyó equitativamente entre las estaciones y el tiempo medio de estadía fue de 4.4 horas (IC 95%: 3.7 - 5.1 horas).

Medicamentos utilizados antes de la visita al DE

Entre todos los pacientes que se presentaron a los servicios de emergencia, el 62.6% (IC 95%: 55.7% - 68.9%) ya había utilizado ≥ 1 medicamento abortivo de migraña. Los medicamentos más comúnmente usados fueron los analgésicos orales (52.6% [IC 95%: 46.3% - 58.9%]), incluyendo acetaminofén e ibuprofeno; sólo el 2.2% (IC 95%: 1.5% -3.1%) de los sujetos había utilizado un triptano (agonistas de receptores 1b/1d de serotonina). En total, el 4.7% (IC 95%: 3.3% - 6.7%) de los sujetos había utilizado un medicamento opioide (por ejemplo, codeína, meperidina, morfina u oxicodona).

El uso de medicamentos profilácticos de migraña se observó en sólo el 6.1% (IC 95%: 3.3% -11.3%) de los casos. Entre los sujetos con migraña ≥ 15 días al mes, el 82.1% (IC 95%: 58.5% - 93.7%) no estaban recibiendo tratamiento profiláctico. Los tratamientos profilácticos más comunes fueron los antidepresivos tricíclicos (ejemplo: nortriptilina, amitriptilina), que se utilizaron en un 38.9% (IC 95%: 11.7% -75.3%) de los casos. Se utilizaron tratamientos alternativos (sobre todo vitamina B2) en el 24.4% (IC 95%: 4.6% - 68.4%) de los casos, y el topiramato se utilizó en el 8.9% (IC 95%: 3.1% - 22.9%) de los casos. Ciproheptadina, pizotifen, propranolol, valproato, hierbas medicinales y otros medicamentos cada uno correspondió a ≤ 5% de los casos en los cuales se utilizó una medicación profiláctica.

Investigaciones

El método más común de investigación fue la tomografía computada (16.3% [IC 95%: 12.2% - 21.3%]), y el 8.2% (IC 95%: 5.1% - 12.9%) de los estudios demostró hallazgos anormales. Ninguno de los hallazgos patológicos alteró el manejo. Las anomalías incluyeron quiste aracnoideo, infarto previo, y malformación cerebral. Se realizó punción lumbar en el 2.1% (IC 95%: 1% - 4.1%) de los casos en general, sin resultados anormales. Los 10 servicios de emergencia variaron significativamente en el uso de la tomografía computada (p < 0.001) y de la punción lumbar (p= 0.002).

Tratamientos basados en evidencia

El uso de tratamiento basado en evidencia se observó en el 64.2% (IC 95%: 56.1% - 71.9%) de los casos totales. En el análisis multivariado ajustado, la mayor edad (Odds ratio [OR]: 1.15 [IC 95%: 1.07- 1.24]) y el diagnóstico de migraña (OR: 1.84 [IC 95%: 1.11-3.05]) se asociaron con el uso de tratamientos basados en evidencia. Los mismos factores se observaron cuando el ajuste se hizo para el uso de cualquier opioide (es decir, no considerado tratamiento basado en evidencia) y de antagonistas del receptor de dopamina. Del mismo modo, el diagnóstico de  migraña por el médico tratante (OR: 2.07 [IC 95%: 1.23-3.48]) y la mayor edad (OR: 1.18 [IC 95%: 1.09 -1.27]) fueron los factores predictivos más fuertes para la prescripción de cualquier medicamento. La presencia de un aura disminuyó la probabilidad de prescripción de un medicamento (OR: 0.31 [IC 95%: 0.14 - 0.70]).

En general, hubo variabilidad significativa entre sitios (p ≤ 0.002) para todas las clases de medicamentos a excepción de los antibióticos. La vía intravenosa se utilizó en el 48.4% (IC 95%: 34.6% - 62.4%) de los sujetos en general, y se administró un bolo de fluido intravenoso en el 24.3% (IC 95%: 14.8% -37.1%). Los antagonistas de receptores de dopamina por vía endovenosa fueron prescritos con más frecuencia: 82.4% (IC 95%: 60.4% - 93.5%)  metoclopramida, 12.7% (IC 95%: 2.8% - 42%) proclorperazina, y 4.9% (IC 95%: 1% -20%) y clorpromazina. Los AINEs a menudo fueron prescriptos en combinación con un antagonista de receptores de dopamina (36.5% [IC 95%: 21.3% - 55.1%]). Se prescribió difenhidramina en el 14% (IC 95%: 3% - 46%) de los sujetos que recibieron una antagonista del receptor de  dopamina. Los analgésicos orales incluyeron ibuprofeno (66.3% [IC 95%: 59.8% - 72.3%]) y paracetamol. Otros AINEs vía endovenosa utilizados incluyeron predominantemente ketorolac (70.9% [IC 95%: 21.8% - 95.5%]) y naproxeno (20.9% [IC 95%: 2.3% - 74.5%]). Entre los medicamentos opioides, la codeína (39.1% [IC 95%: 20.4% - 61.6%]), la combinación acetaminofen/codeína (30.5% [IC 95%: 15.5% -51.2%]), y la morfina (27.6% [IC 95%: 12.8% - 49.7%]) fueron prescriptos con mayor frecuencia. Los triptanos se utilizaron con poca frecuencia e incluyeron eletriptán (n=1), sumatriptán (n=6), y zolmitriptán (n=1).