Antiarrítmicos | 18 OCT 10

Eficacia y seguridad de la amiodarona en las arritmias ventriculares

La Amiodarona sigue siendo uno de los antiarrítmicos más seguros y eficaces para el tratamiento a corto plazo de las arritmias ventriculares.
Autor/a: Dres. Van Herendael H, Dorian P Fuente: SIIC Vascular Health and Risk Management 2010(6):465-472, Jun 2010

Introducción

La amiodarona es uno de los antiarrítmicos utilizados con mayor frecuencia en la práctica clínica. Este fármaco tuvo su primera aparición en 1962 en Bélgica, donde se desarrolló con el objetivo de tratar la angina de pecho. Tiempo después se descubrieron sus propiedades antiarrítmicas y se realizaron investigaciones exhaustivas en Sudamérica y Europa, donde se lo aceptó ampliamente. La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó la formulación oral de 200 mg en 1985 para el tratamiento de los adultos con arritmias ventriculares potencialmente mortales luego de que otros fármacos fueron ineficaces o mal tolerados. En 1995, aprobó la formulación intravenosa para la misma indicación.

La amiodarona se utiliza para el tratamiento de prácticamente cualquier forma de taquicardia ventricular o supraventricular, por lo que su uso está muy difundido. En este artículo se revisa el papel de la amiodarona en sus formulaciones oral e intravenosa en el tratamiento y la prevención de las taquiarritmias ventriculares.

Farmacocinética y farmacodinámica

La farmacocinética de la amiodarona y sus metabolitos es muy compleja. En primer lugar, su biodisponibilidad por vía oral es muy variable y oscila entre 20% y 80%. Luego de absorberse, se producen una importante recirculación enterohepática y un gran efecto metabólico de primer paso hepático. Las reacciones enzimáticas del sistema citocromo P450 producen un metabolito activo, la desetilamiodarona, que tiene efectos electrofisiológicos similares al compuesto original. La concentración máxima de la amiodarona se alcanza 3 a 7 horas después de ingerida. Finalmente, se produce la glucuronidación del fármaco y se excreta por vía biliar. La depuración renal es mínima, por lo que no se debe corregir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal, incluso si se encuentran en diálisis. Tanto la amiodarona como su metabolito son altamente lipofílicos, por lo que su volumen de distribución es grande. La vida media de eliminación es larga y puede ser de hasta 60 días después de un tratamiento crónico. No existe un criterio unificado acerca de la relación entre la concentración plasmática y el efecto terapéutico, pero se sugiere no superar los 2.5 mg/L.

Con respecto a la farmacodinámica, los efectos electrofisiológicos de la amiodarona son muy complejos. Su mecanismo de acción es único y no se conoce con precisión. Además, los efectos son diferentes en la terapia aguda y en el tratamiento crónico. El tratamiento agudo produce una inhibición de la corriente entrante de sodio (efecto de clase I según la clasificación de Vaughan-Williams) y de la corriente entrante de calcio (efecto de clase IV). A su vez, se produce un bloqueo adrenérgico alfa y beta no competitivo (efecto de clase II). La administración de amiodarona en forma aguda no afecta de manera predecible la fase de repolarización del potencial de acción (PA). El fármaco provoca una disminución de la automaticidad del nódulo sinusal, lo que disminuye la frecuencia sinusal y la velocidad de conducción, y aumenta la refractariedad del nódulo auriculoventricular. El intervalo QT y el período refractario efectivo no se modifican de modo sustancial.

El principal efecto del tratamiento crónico con amiodarona es la inhibición de las corrientes salientes de potasio (efecto de clase III), lo que determina una prolongación del PA, tanto en los músculos auricular y ventricular como en ambos nódulos. Esta prolongación repercute en un aumento similar del período refractario efectivo.

Eficacia

La amiodarona ha demostrado ser eficaz tanto en la terminación de las arritmias ventriculares como en la prevención de la recurrencia de la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular (TV/FV).

En los estudios clínicos fue más eficaz que el placebo y la lidocaína en la terminación de la TV/FV con inestabilidad hemodinámica. En uno de estos estudios se comprobó que el intervalo entre el primer shock eléctrico y la administración del fármaco es un predictor importante de supervivencia, ya que el riesgo de mortalidad aumenta significativamente con cada minuto de demora. La eficacia de la amiodarona para la terminación de las taquicardias ventriculares monomorfas hemodinámicamente estables no fue evaluada en ningún ensayo controlado con placebo.

Se requieren de 12 a 24 horas para que la amiodarona intravenosa alcance su eficacia máxima. Por este motivo, es esperable encontrar recurrencias ocasionales durante las primeras horas del tratamiento, las cuales no implican de ninguna manera refractariedad al fármaco. Además, si aparece alguna recurrencia, la inhibición de los canales del sodio produce una taquicardia ventricular de menor frecuencia que la original.

Para la prevención de la TV/FV, el tratamiento de elección es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). Su superioridad sobre los antiarrítmicos se demostró en múltiples estudios clínicos aleatorizados, tanto en la prevención primaria como en la secundaria. A pesar de ello, la eficacia de la amiodarona ya había sido comprobada en la era previa al CDI y se sabe que reduce un 10% a un 19% la mortalidad global en los pacientes con alto riesgo de muerte súbita. En la prevención primaria y secundaria de TV/FV en personas con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la amiodarona sin CDI no parece desempeñar un papel importante. Por el contrario, en la prevención secundaria en individuos con FEVI > 35%, la amiodarona administrada con un betabloqueante puede ser una alternativa razonable al CDI, al menos a corto plazo.

En los pacientes con un CDI colocado, la amiodarona o la terapia de ablación pueden utilizarse para disminuir la tasa de disparo del dispositivo. Sin embargo, aún no se ha realizado ningún estudio clínico aleatorizado que compare la ablación profiláctica con algún antiarrítmico para esta indicación.

Basados en los datos actuales, los autores recomiendan el tratamiento con betabloqueantes en todos los pacientes con un CDI colocado y enfermedad cardíaca estructural en el momento de la implantación. Si el paciente presenta recurrencias de TV/FV con síntomas o shocks eléctricos, se puede agregar amiodarona en dosis de 200 mg/día.

 

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