Introducción
El abordaje mediante cirugía de control de daños (CCD) en la hemorragia masiva intraabdominal, ha demostrado reducir significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con traumatismos graves, al detener el desarrollo de la “tríada letal” (acidosis, hipotermia, coagulopatía), que conduce a una ulterior hemorragia no quirúrgica [1]. Esta técnica tiene 3 fases seriadas bien definidas [2,3].
En la fase 1 se realiza una laparotomía abreviada. El propósito de esta fase es alcanzar un control satisfactorio de la hemorragia y de la contaminación en el menor tiempo posible. Eso se logra mediante el empacado (taponamiento) de uno a cuatro cuadrantes con compresas, suturas simples, engrampado y aplicación de productos hemostáticos tópicos, como los pegamentos de fibrina. No se realizan anastomosis. En esta etapa no se sutura la aponeurosis del paciente para evitar el síndrome compartimental [4,5], colocándose una bolsa de Bogotá o un drenaje aspirativo.
La fase 2 tiene lugar en la unidad de cuidados intensivos, cuando el paciente es recalentado mediante métodos pasivos y activos, tan pronto como sea posible, después de la fase 1. Se administran cristaloides, plasma fresco congelado y glóbulos rojos para compensar la pérdida de sangre y restaurar los parámetros de coagulación.
Después de 36-72 horas del primer procedimiento, el paciente es sometido a una reoperación planificada, o fase 3. El cirujano debe proceder a la corrección definitiva de las lesiones y al cierre aponeurótico, si es factible, sólo cuando la hemorragia está satisfactoriamente bajo control y los parámetros fisiológicos, tales como temperatura, pH y coagulación, han vuelto o tienden a los límites normales. En el caso de que la hemostasia sea juzgada insatisfactoria, se reintenta el empacado y se comienza un nuevo ciclo hasta que se controle la hemorragia u ocurra la muerte del paciente.
Mucho se ha conseguido en los últimos años mediante la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que conducen a la tríada letal, ayudando – por lo tanto – a desarrollar un mejor abordaje terapéutico y a obtener mejores resultados en los pacientes de trauma tratados con los principios de la CCD. No obstante, esa condición frecuentemente se desarrolla en otras situaciones que no involucran necesariamente una etiología traumática (Fig. 1), tales como hemorragias masivas intraoperatorias y/o no mecánicas en las que no se puede alcanzar una hemostasia satisfactoria. En esas situaciones, la CCD es llamada cirugía de control de daños no traumáticos (CCD-NT).
· FIGURA 1: Patogénesis de la tríada letal. * Vías no traumáticas que llevan a la misma
Pacientes y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo y se eligieron ocho pacientes consecutivos con CCD-NT de entre 3.424 pacientes que requirieron un procedimiento quirúrgico de emergencia, entre los años 2002 a 2008, realizado por el equipo de los autores, que se halla enteramente dedicado a la atención de urgencias y cirugía de trauma. Esta es una de las series más grandes de pacientes con CCD-NT con resultados detallados y seguimiento a corto plazo en la literatura. Para ser incluidos en ese grupo, los pacientes tenían que haber desarrollado una hemorragia grave no traumática durante o inmediatamente después (6 hs) de un procedimiento quirúrgico, junto con 2 o más de los siguientes: acidosis (≤ 7,34), tiempo de protrombina prolongado (≥ 16 seg) y/o KPTT (≥ 36 seg) e hipotermia (< 35ºC). Todos los pacientes fueron tratados por un equipo de cinco cirujanos dedicados a la atención de urgencias, lo que garantiza un abordaje, técnica quirúrgica y resultados estandarizados.
Cuatro pacientes tenían un procedimiento gineco-obstétrico previo, dos habían sido sometidos a cirugía urológica por cáncer, uno a cirugía colorrectal por megacolon tóxico y uno tenía una pancreatitis necrotizante. En 6 de los 8 pacientes, los autores fueron llamados en consulta de emergencia, porque habían desarrollado la hemorragia y la tríada letal durante un procedimiento quirúrgico electivo; esa es la característica peculiar del grupo de pacientes en este trabajo.
El estado hemodinámico, parámetros clínicos y de laboratorio y puntaje APACHE II [6], fueron analizados, así como la necesidad de angioembolización, requerimiento de líquidos y transfusión, morbilidad y necesidad de re-empacamiento.
El análisis estadístico se realizó empleando el programa SPSS, versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos son expresados como porcentajes y medias ± desvío estándar (DE).
Resultados
Las características basales de los pacientes, medidas terapéuticas y resultados se resumen en la Tabla 1. La edad media fue de 55,3 años y el 62,5% tenía enfermedades co-mórbidas no relacionadas con la cirugía. Al comienzo del procedimiento la presión arterial media era de 62,5 mmHg. Coagulopatías con tiempo de protrombina ≥ 16 seg y/o KPTT ≥ 36 seg, estuvieron presentes en el 75% de los pacientes.
· TABLA 1: Características basales, medidas terapéuticas y resultados
CCD-NT | |
Características de base de los paciente Sexo (M/F) Edad media Superficie de área corporal Comorbilidades previas Hipotermia (< 35ºC) Coagulopatía (TP ≥ 16 y/o KPTT ≥ 36) Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria pH Déficit de base Puntaje APACHE II Tasa predecible de mortalidad Medidas terapéuticas Paquetes de glóbulos rojos Plasma fresco congelado Cristaloides Embolización angiográfica Duración de la inestabilidad hemodinámica Tiempo operatorio de la CCD (min) Resultados Re-empacado Estadía en terapia intensiva (días) Mortalidad global Mortalidad temprana (24 hs) Morbilidad global Sepsis intraabdominal |
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Comentarios
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