Hemorragias masivas intraabdominales | 25 OCT 10

Empacado para el control de daños en hemorragias intraabdominales masivas no traumáticas

Los autores de este trabajo han aplicado los principios derivados de la cirugía de control de daños tradicional, a pacientes con hemorragias no traumáticas con “tríada letal”, para evaluar su factibilidad, seguridad y eficacia.
Autor/a: Dres. Filicori F, Di Saverio S, Casali M, Biscardi A, Baldoni F, Tugnoli G World J Surg 2010; 34: 2064-2068

Introducción

El abordaje mediante cirugía de control de daños (CCD) en la hemorragia masiva intraabdominal, ha demostrado reducir significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con traumatismos graves, al detener el desarrollo de la “tríada letal” (acidosis, hipotermia, coagulopatía), que conduce a una ulterior hemorragia no quirúrgica [1]. Esta técnica tiene 3 fases seriadas bien definidas [2,3].

En la fase 1 se realiza una laparotomía abreviada. El propósito de esta fase es alcanzar un control satisfactorio de la hemorragia y de la contaminación en el menor tiempo posible. Eso se logra mediante el empacado (taponamiento) de uno a cuatro cuadrantes con compresas, suturas simples, engrampado y aplicación de productos hemostáticos tópicos, como los pegamentos de fibrina. No se realizan anastomosis. En esta etapa no se sutura la aponeurosis del paciente para evitar el síndrome compartimental [4,5], colocándose una bolsa de Bogotá o un drenaje aspirativo.

La fase 2 tiene lugar en la unidad de cuidados intensivos, cuando el paciente es recalentado mediante métodos pasivos y activos, tan pronto como sea posible, después de la fase 1. Se administran cristaloides, plasma fresco congelado y glóbulos rojos para compensar la pérdida de sangre y restaurar los parámetros de coagulación.

Después de 36-72 horas del primer procedimiento, el paciente es sometido a una reoperación planificada, o fase 3. El cirujano debe proceder a la corrección definitiva de las lesiones y al cierre aponeurótico, si es factible, sólo cuando la hemorragia está satisfactoriamente bajo control y los parámetros fisiológicos, tales como temperatura, pH y coagulación, han vuelto o tienden a los límites normales. En el caso de que la hemostasia sea juzgada insatisfactoria, se reintenta el empacado y se comienza un nuevo ciclo hasta que se controle la hemorragia u ocurra la muerte del paciente.

Mucho se ha conseguido en los últimos años mediante la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que conducen a la tríada letal, ayudando – por lo tanto – a desarrollar un mejor abordaje terapéutico y a obtener mejores resultados en los pacientes de trauma tratados con los principios de la CCD. No obstante, esa condición frecuentemente se desarrolla en otras situaciones que no involucran necesariamente una etiología traumática (Fig. 1), tales como hemorragias masivas intraoperatorias y/o no mecánicas en las que no se puede alcanzar una hemostasia satisfactoria. En esas situaciones, la CCD es llamada cirugía de control de daños no traumáticos (CCD-NT).

· FIGURA 1: Patogénesis de la tríada letal. * Vías no traumáticas que llevan a la misma




 

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo y se eligieron ocho pacientes consecutivos con CCD-NT de entre 3.424 pacientes que requirieron un procedimiento quirúrgico de emergencia, entre los años 2002 a 2008, realizado por el equipo de los autores, que se halla enteramente dedicado a la atención de urgencias y cirugía de trauma. Esta es una de las series más grandes de pacientes con CCD-NT con resultados detallados y seguimiento a corto plazo en la literatura. Para ser incluidos en ese grupo, los pacientes tenían que haber desarrollado una hemorragia grave no traumática durante o inmediatamente después (6 hs) de un procedimiento quirúrgico, junto con 2 o más de los siguientes: acidosis (≤ 7,34), tiempo de protrombina prolongado (≥ 16 seg) y/o KPTT (≥ 36 seg) e hipotermia (< 35ºC). Todos los pacientes fueron tratados por un equipo de cinco cirujanos dedicados a la atención de urgencias, lo que garantiza un abordaje, técnica quirúrgica y resultados estandarizados.

Cuatro pacientes tenían un procedimiento gineco-obstétrico previo, dos habían sido sometidos a cirugía urológica por cáncer, uno a cirugía colorrectal por megacolon tóxico y uno tenía una pancreatitis necrotizante. En 6 de los 8 pacientes, los autores fueron llamados en consulta de emergencia, porque habían desarrollado la hemorragia y la tríada letal durante un procedimiento quirúrgico electivo; esa es la característica peculiar del grupo de pacientes en este trabajo.

El estado hemodinámico, parámetros clínicos y de laboratorio y puntaje APACHE II  [6], fueron analizados, así como la necesidad de angioembolización, requerimiento de líquidos y transfusión, morbilidad y necesidad de re-empacamiento.

El análisis estadístico se realizó empleando el programa SPSS, versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos son expresados como porcentajes y medias ± desvío estándar (DE).

Resultados

Las características basales de los pacientes, medidas terapéuticas y resultados se resumen en la Tabla 1. La edad media fue de 55,3 años y el 62,5% tenía enfermedades co-mórbidas no relacionadas con la cirugía. Al comienzo del procedimiento la presión arterial media era de 62,5 mmHg. Coagulopatías con tiempo de protrombina ≥ 16 seg y/o KPTT ≥ 36 seg, estuvieron presentes en el 75% de los pacientes.

· TABLA 1: Características basales, medidas terapéuticas y resultados

   CCD-NT
Características de base de los paciente 
 
Sexo (M/F)
  Edad media     
  Superficie de área corporal     
  Comorbilidades previas 
  Hipotermia (< 35ºC)      
  Coagulopatía (TP ≥ 16 y/o KPTT ≥ 36)     
  Presión arterial sistólica    
  Frecuencia respiratoria 
  pH     
  Déficit de base
  Puntaje APACHE II     
  Tasa predecible de mortalidad
Medidas terapéuticas
   Paquetes de glóbulos rojos     
  Plasma fresco congelado     
  Cristaloides     
  Embolización angiográfica     
  Duración de la inestabilidad hemodinámica     
  Tiempo operatorio de la CCD (min)
Resultados     
  Re-empacado     
  Estadía en terapia intensiva (días)     
  Mortalidad global     
  Mortalidad temprana (24 hs)     
  Morbilidad global     
  Sepsis intraabdominal 




25%/75%
55,3 ± 11,3
1,87 ± 0,12
62,5%
50%
75%
62,5 ± 20,8 mmHg
24,4 ±3,1
7,20 ± 0,13
-9,3 ± 5,3
25,5 ± 6,3
54%

20 ± 9,4
4,862 ± 3,101
8,200 ± 4,232
12,5%
281 ± 123
47 ± 37

12,5%
17,75 ± 12,25
0%
0%
87,5%
12,5%
 



En todos los pacientes se logró una hemostasia definitiva excepto en uno (12,5%), que fue re-empacado, con resultado exitoso. La tasa de complicaciones sépticas intraabdominales relacionada con el empacado fue del 12,5%. Las otras complicaciones postoperatorias más comunes (Tabla 2) fueron las infecciones del tracto urinario y del tracto respiratorio bajo. El puntaje APACHE II promedio fue de 25,5 con una tasa predictiva de mortalidad del 54%, aunque la mortalidad temprana y global fueron nulas.

 

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