Hemorragia digestiva baja aguda en 1.112 pacientes admitidos en un centro médico urbano de emergencia

Introducción

La hemorragia digestiva baja (HDB), que es definida como el sangrado originado distalmente al ligamento de Treitz, es responsable por aproximadamente el 0,5% de todas las admisiones hospitalarias de corta duración en los Estados Unidos [1]. La presentación clínica de la HDB es altamente variable y ampliamente dependiente de la tasa y cantidad de la pérdida de sangre. Aunque la HDB se detiene espontáneamente en más del 75% de los pacientes, el diagnóstico y tratamiento pueden ser desafiantes debido a los numerosos sitios potenciales de origen y a la naturaleza frecuentemente intermitente de la hemorragia, que puede haber cesado antes de los estudios diagnósticos. La etiología de la HDB ha sido bien establecida, siendo la diverticulosis la causa más común (tanto como el 40%), seguida en algunas series por las malformaciones arteriovenosas. Otras causas menos frecuentemente reportadas incluyen neoplasias, hemorroides y colitis [2].

Aunque la etiología de la HDB no ha cambiado drásticamente en los últimos años, las opciones de diagnóstico y tratamiento han progresado, especialmente con la endoscopía. Estos avances incluyen la enteroscopía de empuje, la colonoscopía con flujo de agua para ayudar en la identificación y confirmación del sitio de sangrado [3] y la ecografía endoscópica Doppler para la identificación del punto sangrante [4]. Los avances terapéuticos endoscópicos incluyen las inyecciones de epinefrina y la coagulación bipolar, que pueden prevenir la recidiva del sangrado y disminuir la necesidad de una operación [5].

Este estudio fue diseñado para identificar la etiología, tratamiento y resultados en pacientes con HDB en 2 períodos de tiempo distintos en los últimos 19 años, comparando 1988-1997 con 1998-2006. Aunque este tipo de comparación ha sido hecha para la hemorragia digestiva alta (HDA) [6], no existe ninguna comparación de esta magnitud para la HDB [7]. Específicamente, este análisis coteja las diferencias en las causas y resultados en los pacientes con HDB durante esos 2 períodos.

Métodos

La fuente de datos para ambos períodos incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de HDB desde enero de 1988 hasta diciembre de 2006. El diagnóstico se basó en las evidencias clínicas y de laboratorio de HDB; todos los pacientes recibieron una evaluación endoscópica con, al menos, una colonoscopía con o sin una endoscopía digestiva alta. Todas las endoscopías fueron realizadas por cirujanos endoscopistas trabajando en un hospital urbano de emergencias. Todos los registros hospitalarios fueron revisados para investigar el origen del sangrado y 82 variables adicionales, incluyendo datos demográficos, signos vitales, valores de laboratorio, intervenciones diagnósticas y terapéuticas y mediciones de resultados, que fueron almacenados en una base de datos específica.

Después que la historia clínica inicial y que el examen físico fueron realizados, se obtuvieron los estudios de laboratorio, incluyendo hematocrito, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, tipo sanguíneo y compatibilización. La resucitación inicial fue realizada con soluciones electrolíticas balanceadas y transfusiones de concentrados de eritrocitos, cuando se lo consideró necesario, por el médico de admisión. Los pacientes inestables fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos de acuerdo  con su condición al momento de la consulta.

Los autores emplean de rutina una preparación intestinal de urgencia con un purgante a base de polietilenglicol (Golytely; Braintree Laboratories, Braintree, MA) administrado ya sea oralmente (1 taza cada 15 minutos) o por sonda nasogástrica (250 mL cada 15 minutos). Aunque la administración oral es la ruta preferida, en los pacientes incapaces de completar la preparación se administró el purgante por sonda nasogástrica. La meta fue 4 a 6 litros de purgante requiriendo 3-4 horas para limpiar el colon, realizándose la endoscopía dentro de las 3 horas después de la eliminación de heces y grandes coágulos y dentro de las 8 horas de la hospitalización o del diagnóstico de hematoquecia. Si era necesaria una mayor urgencia, los autores también usaron enemas salinas. Los pacientes recibieron una sedación conciente con meperidina y diazepam mientras se monitoreaba la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Un videocolonoscopio estándar (Olympus, Tokio, Japón) fue usado para todos los procedimientos y se lo progresó hasta el ciego en todos los casos.

Cuando se identificaron evidencias de más de 1 sitio de sangrado, la probable causa de la hemorragia fue juzgada por la presencia de sangrado activo o evidencia adyacente de sangrado reciente. La sangre líquida fue removida usando succión-irrigación; los coágulos sanguíneos fueron quitados usando una combinación de irrigación y de aspiración. La enteroscopía de empuje fue realizada si el origen del sangrado permanecía sin diagnosticarse después de la colonoscopía y de la endoscopía alta. La enteroscopía diagnóstica intraoperatoria fue necesaria sólo en 2 pacientes. La intervención endoscópica terapéutica fue intentada siempre que era posible a criterio del endoscopista.

La prueba de t de Student o el análisis de Chi-cuadrado, cuando era apropiado, fueron usadas para el análisis estadístico, siendo considerado un valor de P  menor que 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Desde enero de 1988 hasta diciembre de 2006, se realizaron 7.272 endoscopías; esto incluyó 3.414 pacientes desde 1988 hasta 1997 y 3.858 pacientes desde 1998 hasta 2006. Basado en los hallazgos endoscópicos, 1.112 pacientes tuvieron diagnóstico de HDB; esto incluyó 504 pacientes desde 1988 hasta 1997 y 608 pacientes desde 1998 hasta 2006.

No se observaron diferencias en la edad de los pacientes (58,5 años vs. 59,6 años) o en el porcentaje de pacientes mayores de 80 años (15,3% vs. 13,7%). La relación por sexo fue de 1:3 (hombre: mujer) desde 1988 hasta 1997 y de 1:2 desde 1998 hasta 2006. Hubo un aumento en la incidencia de hipertensión arterial en el último período de tiempo (34% vs. 53%; P < 0,01), mientras que no se observaron diferencias en otras comorbilidades mayores, tales como diabetes, enfermedad cardíaca e insuficiencia renal (15% vs.16%, 12% vs. 13% y 4% vs. 6%, respectivamente). La incidencia del tabaquismo no cambió significativamente, pero el uso abusivo de alcohol reportado disminuyó desde el 69% al 47% (P  < 0,001) durante estos 2 períodos. El uso de aspirina diaria aumentó desde el 7,6% al 16,6% y el de warfarina (cumarina) desde el 1,6% al 7,2%. Sin embargo, hubo un descenso en el uso de las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES) desde el 11,3% al 5,9% (P  < 0,005).

La queja principal al momento de la consulta fue la hematoquecia durante ambos períodos (62% y 50%), seguido por heces rojo oscuras (10,7% vs. 14,3%), melena (12,7% vs. 9,5%), síncope (4,4% vs. 6,9%) o una de otras diversas molestias (9,9% vs. 19,1%). Además de la colonoscopía en todos los pacientes, otros estudios diagnósticos incluyeron endoscopía digestiva alta en 305 y 385 pacientes, radiografía de colon por enema en 47 y 19 pacientes, centellografía en 15 y 12 pacientes, radiografías contrastadas del tracto gastrointestinal alto en 11 y 15 pacientes y angiografía en 8 y 14 pacientes. En cada paciente en esta serie se encontró un origen bajo para su hemorragia gastrointestinal.

El sangrado diverticular fue el diagnóstico más frecuente durante ambos períodos, pero aumentó desde el 29% en el primero al 37% en el segundo (P  < 0,01). Los diagnósticos de hemorroides y neoplasia, que fueron el segundo y tercero de los diagnósticos más comunes, respectivamente, no presentaron estadísticamente cambios (24% vs. 21% y14% vs. 12%, respectivamente). La colitis, incluyendo la colitis isquémica, fue diagnosticada más frecuentemente (4,8% vs. 10,7%; P  < 0,001). El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal no cambió (6,2% vs. 5,4%; estadísticamente no significativo [NS]), mientras que las ectasias vasculares disminuyeron desde el 4,8% al 2,3% (P  < 0,05). Interesantemente, el número de causas desconocidas de la HDB después de la colonoscopía disminuyó desde el 12% al 3,5% durante los 2 períodos de tiempo (P  < 0,01), lo que se correspondió con el aumento en el diagnóstico de sangrado diverticular. Otras causas colónicas, incluyendo trauma y sangrado anastomótico, no cambiaron (4,2% vs. 6,6%; NS).

Los pacientes tuvieron cesación espontánea de la HDB en similar proporción desde 1988 hasta 1997, como entre 1998-2006 (75,4% vs. 78,6%; NS). No obstante, el número de pacientes exitosamente tratados con hemostasia endoscópica con inyección de epinefrina, coagulación o terapia combinada, aumentó desde 1,0% a 4,4% (P  < 0,002). Esto se acompaño con una disminución de las intervenciones quirúrgicas desde el 22,6% al 16,6% (P  < 0,02). Cuando esto fue descompuesto en subcategorías, el número de operaciones electivas para prevenir el resangrado disminuyó desde el 19,2% al 11,8% (P  < 0,05), mientras que el número de operaciones de emergencia no cambió durante los 2 períodos (3,4% vs. 4,8%). La arteriografía fue raramente utilizada para la hemostasia.

En el segundo grupo, las intervenciones endoscópicas terapéuticas fueron exitosas en todos los 28 (4,6%) pacientes. En 9 se realizó polipectomía endoscópica por pólipos sangrantes, Siete pacientes fueron tratados con terapia combinada de inyección de epinefrina y aplicación de una sonda con calor, incluyendo hemorragias post polipectomía días después de la resección inicial (3 pacientes), úlceras rectales (2 pacientes) y colitis con úlcera sangrante (2 pacientes). Se obtuvo la hemostasia con la inyección de epinefrina en 4 pacientes con sangrado activo por diverticulosis, mientras que 8 pacientes fueron sometidos exitosamente a terapia térmica por angiodisplasia. Un paciente tuvo una colectomía electiva por diverticulosis sangrante. No se efectuaron nuevas colonoscopías en estos pacientes.

Aunque el número total de operaciones disminuyó desde 114 a 101 (P  < 0,02) durante los 2 intervalos, ninguna operación en particular fue estadísticamente diferente. Los 17 y 29 procedimientos de emergencia durante los 2 intervalos incluyeron 10 y 22 colectomías abdominales totales (P < 0,01), 6 y 4 colectomías derechas y 1 vs. 3 resecciones segmentarias. Los 97 y 72 procedimientos electivos incluyeron 36 y 14 colectomías derechas (P  < 0,01), 14 y 18 hemorroidectomías, 19 y 15 colectomías totales abdominales, 8 y 6 colectomías izquierdas, 7 y 6 colectomías segmentarias y 13 y 13 resecciones abdominoperineales o sigmoidectomías con anastomosis bajas. La tasa de mortalidad operatoria fue del 2,9%. La tasa de mortalidad fue del 9,4% en pacientes sometidos a procedimientos de emergencia en comparación con el 3,3% después de un procedimiento electivo.

Durante los 2 intervalos, hubo 57 readmisiones por el mismo diagnóstico de HDB, que incluyó 31 y 36 pacientes para cada período. La mayoría de esas readmisiones fue por sangrado diverticular (51,6% vs. 53,8%; NS). No se halló diferencia estadísticamente significativa en el número de readmisiones en el hospital. La tasa global de mortalidad fue del 7,2% (80 pacientes), incluyendo un 5,8% y un 8,3% para los 2 períodos. La mayoría de las muertes fueron secundarias a falla multiorgánica y enfermedades malignas no relacionadas con la HDB.

Discusión

Este estudio examina 2 períodos sucesivos cubriendo 19 años en relación con la presentación, manejo y resultados de pacientes con HDB. Es el mayor análisis retrospectivo proveniente de un único centro sobre este importante problema. La presentación de los síntomas en los pacientes con HDB no cambió significativamente en los enfermos tratados por los autores, siendo la salida de sangre roja por el recto, las heces enrojecidas y la melena, los más comunes. Estos hallazgos son similares a los de otros reportes [2].

El segundo intervalo mostró un aumento en el número de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial. Esto podría representar un criterio diagnóstico más estricto o podría reflejar el creciente problema de la obesidad en nuestra sociedad [8]. La razón por la incidencia disminuida del consumo de alcohol en el 2º período no es conocida, pero podría reflejar un desvío en el reporte de los pacientes. El uso de medicamentos ha cambiado dramáticamente. El número de pacientes que se presentaron con HDB y que estaban en tratamiento con aspirina y/o anticoagulación está fuertemente aumentado, frecuentemente relacionado con un stent endovascular concomitante [9]. El número de pacientes bajo AINES también disminuyó; esos fármacos están más frecuentemente asociados con la hemorragias digestivas de origen alto [10].

La primera prioridad en el manejo, esto es, mantener o restaurar el volumen circulatorio para un paciente que presenta hematoquecia, no ha cambiado en los últimos 19 años. Esto fue logrado con infusión de cristaloides y fue suplementado con transfusión de sangre, cuando fue necesario. Una vez estabilizado, se inician los estudios diagnósticos. El riesgo significativo de muerte en las HBD hace que un diagnóstico rápido y confiable sea importante. Las predicciones sobre el origen de la hemorragia basadas en los signos y síntomas clínicos son altamente inexactas [11]. Existe controversia sobre la secuencia apropiada de los estudios diagnósticos tales como enema de bario, colonoscopía, centellograma y angiografía [12,13]. Los autores prefieren la colonoscopía temprana, que es realizada dentro de las 24 horas después de la preparación del intestino en los pacientes con sangrado severo. Dado que el sangrado gastrointestinal alto es una causa común de hematoquecia, se realiza rutinariamente un muestreo a través de la sonda nasogástrica seguido por una endoscopía digestiva alta hecha en conjunción con la colonoscopía, que brinda una tasa de rendimiento elevada y buenos resultados en tiempo reducido cuando la fuente del sangrado es identificada tempranamente en la internación hospitalaria [13-15]. La colonoscopía también permite una intervención terapéutica más temprana en muchos pacientes [15,16].