Tratamiento de urgencia del asma

Una mujer de 46 años que estuvo hospitalizada dos veces en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante el año anterior debido a su asma, consulta con antecedentes de problemas de las vías respiratorias superiores desde hace 4 días y disnea y sibilancias en las últimas 6 horas. Tiene recetado un corticoide inhalado, pero sólo lo utiliza raras veces, cuando sufre síntomas. En general emplea albuterol dos veces por día, pero desde hace 3 días lo está empleando de seis a ocho veces por día. ¿Cómo se debería tratar este caso en el servicio de urgencias?

– El problema

El asma es una de las enfermedades más frecuentes en los países desarrollados y su prevalencia en todo el mundo es del 7-10%. Es asimismo un motivo común de consulta a los servicios de urgencias. Alrededor del 10% de las personas que consultan son hospitalizadas.

El asma es una enfermedad heterogénea, con desencadenantes, manifestaciones y respuestas diversas al tratamiento. Algunos pacientes con crisis asmática responden rápidamente al tratamiento agresivo y otros necesitan hospitalización. Esta diferencia en la respuesta terapéutica se debe al grado de inflamación de las vías aéreas, la presencia o ausencia de obstrucción con moco y la respuesta individual a los adrenérgicos β2 y los corticoides.

El desafío principal en el servicio de urgencias es determinar qué pacientes pueden ser dados de alta rápidamente y cuáles necesitan ser hospitalizados.

– Evaluación Inicial en el servicio de urgencias

Los pacientes que consultan por asma deben ser evaluados a fin de determinar rápidamente su gravedad y la necesidad de intervención urgente. Se debe obtener una breve anamnesis y efectuar un examen físico limitado. Esta evaluación se puede efectuar mientras los pacientes reciben el tratamiento inicial, a fin de que éste no se retrase. Los médicos deben buscar signos de asma potencialmente mortal (e.g., alteración del estado mental, movimientos paradojales del tórax o el abdomen o ausencia de sibilancias), que exigen la hospitalización. Se debe prestar atención a factores que se asocian con mayor riesgo de muerte por asma, como intubaciones o internaciones anteriores en la UCI, dos o más hospitalizaciones por asma durante al año anterior, bajo nivel socioeconómico y diversas enfermedades asociadas.

La medición de la función pulmonar (e.g., volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio pico [PEF]) puede ser útil para determinar la gravedad de la exacerbación y la respuesta al tratamiento, pero no debe retrasar el inicio del mismo. Algunos estudios complementarios son necesarios para determinar si el paciente sufre insuficiencia respiratoria inminente (e.g., presión parcial de anhídrido carbónico arterial [PaCO2]), neumonía (e.g., hemograma completo o radiografía de tórax) o ciertas enfermedades concomitantes, como cardiopatía (e.g., electrocardiograma).

– Tratamiento en el servicios de urgencias

Todos los pacientes deben recibir oxígeno inicialmente para lograr una saturación de oxígeno arterial del 90% o más, agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados y corticoides sistémicos.

• Agonistas adrenérgicos β2

Se los debe administrar inmediatamente y se los puede repetir hasta tres veces dentro de la primera hora.

La mayoría de las recomendaciones aconsejan emplear nebulizadores para los pacientes con exacerbaciones graves; los inhaladores de dosis medidas con cámara espaciadora se pueden emplear para los pacientes con exacerbaciones de leves a moderadas, idealmente con la supervisión de terapistas respiratorios o enfermeras. La dosis administrada para las exacerbaciones con los inhaladores de dosis medida es bastante mayor que la que se emplea habitualmente para el alivio sintomático: Se pueden administrar de cuatro a ocho puffs de albuterol cada 20 minutos durante hasta 4 horas y después cada 1- 4 horas según necesidad. El albuterol se puede administrar también por nebulización intermitente o continua. Según un metaanálisis de seis estudios aleatorios, los efectos de ambos métodos sobre la función pulmonar y sobre la tasa global de hospitalizaciones son similares, mientras que una revisión Cochrane de ocho estudios sugirió que la administración continua produjo mayor mejoría en el PEF y el FEV1 y mayor reducción de las hospitalizaciones, en especial entre los pacientes con asma grave.

El albuterol es el agonista adrenérgico β2 inhalado más empleado para el tratamiento de urgencia.

El levalbuterol, R-enantiómero del albuterol, es eficaz a la mitad de la dosis del albuterol, pero los estudios realizados en los servicios de urgencias no mostraron que tenga ventajas. El pirbuterol y el bitolterol son eficaces para las exacerbaciones de leves a moderadas, pero se necesitan dosis mayores que con el albuterol o el levalbuterol y no se lo ha estudiado para las exacerbaciones graves.

No se recomienda la administración oral o parenteral de agonistas adrenérgicos β2.

• Agentes anticolinérgicos

Debido a su comienzo de acción relativamente lento, el ipratropio inhalado no se recomienda como monoterapia en las urgencias, pero se lo puede agregar a un agonista adrenérgico β2 de acción corta para un efecto broncodilatador mayor y más prolongado. En pacientes con obstrucción grave del flujo de aire, se indicó que el ipratropio empleado junto con un agonista adrenérgico en el servicio de urgencias reduce las tasas de hospitalización en alrededor del 25%.

• Corticoides sistémicos

Los corticoides son necesarios para la mayoría de los pacientes con exacerbaciones que necesitan tratamiento en el servicio de urgencias. La excepción es el paciente que responde rápidamente al tratamiento inicial con un agonista adrenérgico β2 inhalado. Los estudios aleatorios, controlados, indican que el empleo de corticoides sistémicos se asocia con mejoría más rápida de la función pulmonar, menos hospitalizaciones y menos recidivas tras el alta del servicio de urgencias. La vía oral se prefiere para los pacientes con estado mental normal (40-80 mg por día divididos en una o dos dosis.)

• Corticoides inhalados

No hay evidencias que apoyen el empleo de corticoides inhalados en dosis altas como sustituto de la vía sistémica. Sin embargo, se los prefiere para el control del asma a largo plazo. Tras el alta, se debe continuar con estos agentes para los pacientes que los han estado recibiendo para control a largo plazo y se los debe recetar para los pacientes que no los han recibido previamente. En un estudio aleatorio, controlado, de 1006 pacientes consecutivos con crisis asmática tratados en un servicio de urgencias de Canadá, la prescripción al alta de budesonida inhalada (por 21 días) agregada al tratamiento con corticoides orales (por 5-10 días) se asoció con la disminución del 48% en la tasa de recidivas a los 21 días y con la mejoría de la calidad de vida (medida por el Quality of Life Questionnaire) y de los síntomas en relación con el tratamiento sólo con corticoides orales.