El Congreso Europeo de Cardiología

Embolia pulmonar aguda - 2010

Estocolmo Suecia.
Autores: Meneveau, Nicolas (Besancon, France)

Esta sesión se centró sobre tres puntos principales. Primero, recapitulación de los avances sobre la base de los datos de registros disponibles, en especial los registros RIETE y ZATPOL.
 
Adam Torbicki comunicó resultados del registro ZATPOL, un registro polaco con la participación de 170 servicios de cardiología. El objetivo de ZATPOL fue la educación interactiva sobre la base de Internet. La calidad del tratamiento de la embolia pulmonar (EP) se evaluó antes de iniciar el estudio y las recomendaciones se recordaron a través de la participación en el registro online.

Después, la calidad del tratamiento se evaluó nuevamente a los tres meses, para identificar si la participación en el registro había mejorado los procedimientos. En total, se incluyeron 2000 pacientes. En el 20% de éstos, la confirmación o la exclusión de la EP no se basó sobre criterios validados.

La prevalencia de EP fue del 35% entre los pacientes en quienes se había excluido el diagnóstico de EP, aunque la estrategia diagnóstica había observado fielmente el algoritmo de la ESC (European Society of Cardiology) en el 66% de estos pacientes.
 
Los factores que aumentaban el riesgo de un diagnóstico poco fiable de EP fueron la insuficiencia cardíaca congestiva (clase III-IV de la NYHA), la insuficiencia renal (FG < 30ml/min) y el embarazo. Además, la estrategia diagnóstica fue confiable, según las recomendaciones de la ESC, sólo en el 67% de los pacientes de alto riesgo.

Por consiguiente, la mortalidad hospitalaria se relacionó significativamente con la adherencia a la determinación diagnóstica validada de EP. El diagnóstico confiable de EP fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria por todas las causas (Cociente de probabilidades [OR] 2,26 (IC del 95%: 1,52-3,36)). Lo mismo sucedió con la mortalidad a los 90 días. Esto subraya la importancia de observar las recomendaciones para la práctica clínica en este contexto.

Manuel Monreal comunicó datos del registro RIETE, que muestran que el 24% de los pacientes con EP provenientes de la práctica diaria habitual, no reunían los criterios de inclusión en un estudio clínico aleatorio. Esto indicaría que una gran proporción de casos de EP no tienen el perfil adecuado para los estudios clínicos, porque son más graves. Estos pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de hemorragia mortal y EP mortal. Entre los episodios hemorrágicos, la hemorragia durante la hospitalización (< 2 semanas después del diagnóstico de EP) tuvo mayor riesgo de muerte y nuevas hemorragias que las hemorragias tardías (> 2 semanas). La insuficiencia renal (FG < 30ml/min) también se asoció con mayor riesgo de EP mortal y hemorragia mortal.

Monreal también mostró que entre los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa, el riesgo de evolución desfavorable hacia la EP mortal aumentaba drásticamente con la edad y la inmovilidad. Así, un paciente > 75 años, con EP no masiva e inmovilidad tiene un riesgo de EP mortal de casi el 25%.
Monreal y colaboradores crearon asimismo una puntuación de hemorragia para pronosticar la hemorragia mortal en pacientes con EP. Esta puntuación atribuye diferentes pesos a factores como el cáncer metastático, la hemorragia importante reciente o la edad avanzada con inmovilidad, entre otros, e identifica así tres grupos con riesgo de hemorragia mortal alto, intermedio y bajo.
 
Stavros Konstantinides proporcionó más información sobre estrategias diagnósticas y terapéuticas para la EP con riesgo intermedio, definida por la asociación de disfunción del ventrículo derecho (VD) en la ecocardiografía y lesión miocárdica en pacientes hemodinámicamente estables. La dificultad en esta situación es que, cuando se consideran por separado, los biomarcadores (troponina I o T, BNP o NT-proBNP) o el ecocardiograma o la TC como evidencia de disfunción del VD no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para pronosticar la muerte precoz relacionada con EP. Se mencionó también la posible contribución de nuevos biomarcadores (troponina T de alta sensibilidad, H-FABP (heart type fatty acid binding proteins) o factor 15 de diferenciación del crecimiento) como temas promisorios de investigación.
 
Konstantinides se refirió también al estudio en marcha Pulmonary Embolism International THrOmbolysis, que tiene el objetivo de evaluar los beneficios clínicos (eficacia) y la seguridad de la trombólisis (tenecteplasa) para pacientes con EP de riesgo intermedio, definidos como disfunción del VD más lesión miocárdica. El criterio principal de valoración es la mortalidad por todas las causas dentro de los 7 días o el colapso hemodinámico dentro de los 7 días que exige reanimación cardiopulmonar. El estudio piensa incorporar 1110 pacientes, de los cuales ya tiene 529.

El último orador, Arnaud Perrier, se preguntó si había llegado el momento de actualizar las recomendaciones de la ESC sobre el tratamiento de la EP. Señaló la importancia del diagnóstico, especialmente el empleo de puntuaciones clínicas, que, aunque precisas, son bastante complicadas y poco empleadas en la práctica habitual. Hay una necesidad imperiosa de crear puntuaciones más sencillas, como se ha hecho con la puntuación PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).

También en lo referente al diagnóstico, Perrier mostró que los resultados de la imagen de resonancia magnética han sido decepcionantes, ya que casi el 25% de los estudios fueron técnicamente inadecuados y tuvo sólo una sensibilidad del 78% entre los pacientes con calidad adecuada del estudio. También insistió en la estratificación del riesgo y su utilidad, que aún debe ser demostrada de manera inequívoca. Por cierto, la evaluación clínica es mejor que los biomarcadores para definir la EP de bajo riesgo. Aunque los biomarcadores tienen un gran valor pronóstico negativo, su valor pronóstico positivo es bajo.

Con respecto al tratamiento, el disertante mencionó la aparición de nuevos fármacos que se espera tengan mayor eficacia y seguridad, lo que posibilitaría considerar el tratamiento anticoagulante prolongado como una opción realista. En especial, mencionó al dabigatran (Estudio RECOVER), que se demostró que es tan eficaz como la warfarina, con menos complicaciones hemorrágicas. Se aguardan con mucho interés los resultados del estudio EINSTEIN-PE en marcha.