La obesidad como factor de riesgo para las infecciones nosocomiales en pacientes con trauma

Introducción

Durante los últimos 20 años ha habido un dramático aumento en la tasa de obesidad en los Estados Unidos. En el año 2004, sólo un estado tenía una tasa de obesidad menor al 20%. La mayoría de los estados tuvieron una tasa de obesidad de, al menos, un 25% y en 6 de ellos alcanzó un alarmante 30% o más [1,2]. Se ha demostrado que la obesidad incrementa la morbilidad y la mortalidad, primariamente por enfermedad cardiovascular, cáncer y otras enfermedades metabólicas [3-6]. Los pacientes obesos tienen un riesgo mayor de adquirir infecciones de la comunidad [7] y nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos (UCI) [8-11]. La obesidad también está asociada con un mayor número de días en respirador, así como con estadías hospitalarias y en UCI más prolongadas, factores que incrementan adicionalmente el riesgo de infecciones nosocomiales [12-14] y de mortalidad intrahospitalaria [15,16].

La etiología del riesgo aumentado de infecciones en la obesidad no es clara. Se considera que la obesidad está asociada con un estado crónico de inflamación sistémica de bajo grado, debido a la elevada expresión de citocinas que se encuentra en el torrente sanguíneo de las personas obesas [17,18]. El adipocito es considerado como una célula que secreta grandes cantidades de mediadores inflamatorios (interleucina [IL]-1, factor de necrosis tumoral [FNT]-α, IL6, proteína C reactiva [PCR], leptina, visfatina) [19,20] y antiinflamatorios (adiponectina, IL10) [21]. La inflamación es aumentada adicionalmente por la inducción de los receptores innatos de inmunidad toll-like TLR2 y TLR4, por los ácidos grasos libres saturados y otros componentes metabólicos que están elevados en los pacientes obesos, conduciendo a la secreción de citocinas inflamatorias [22-24].

El trauma múltiple lleva a un estado de inmunosupresión, caracterizado por la liberación de citocinas proinflamatorias (IL1, IL6, IL8, FNT-α, PCR y otras: factores del complemento, factores de la cascada de coagulación, proteínas de fase aguda y mediadores neuroendócrinos). Al mismo tiempo, son inducidos y altamente expresados los mediadores antiinflamatorios (IL-4, IL-10, IL-13, transformadores del factor de crecimiento [TFC]-β), resultando en un estado de inmunoparálisis post-traumática, un síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora con una respuesta inmune anérgica que no es efectiva contra patógenos e inmunizaciones [17,25-27].

Teóricamente, esas condiciones deberían poner a los pacientes de trauma obesos en un riesgo extremadamente alto de infección. A pesar de ese potencial, los estudios hasta la actualidad no han definido a la obesidad como un factor independiente de riesgo para la infección en la población general de trauma. El propósito de este estudio fue hacer una revisión de los factores de riesgo de infección en pacientes de trauma y evaluar la importancia de la obesidad como un factor de riesgo independiente para las infecciones nosocomiales en esa población.

Métodos

Los datos sobre el índice de masa corporal (IMC) en kg/m² de área de superficie corporal, fueron recolectados prospectivamente y revisados retrospectivamente utilizando el registro del servicio de trauma del University of Toledo Medical Center. Dicho centro médico es un centro de trauma de nivel I verificado por el American College of Surgeons. Desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2008, 1.294 pacientes fueron incluidos en este estudio. Se eligió ese período para obtener el número mínimo requerido de pacientes obesos (n = 275), para obtener una fuerza del 80%, a los fines de detectar una diferencia del 10% en la tasa de infección entre los sujetos (pacientes obesos) y los controles (individuos no obesos).

Los pacientes de menos de 18 años de edad y las pacientes embarazadas o en puerperio fueron excluidos, porque el IMC en esa población no es un reflejo de su grado de obesidad. Los pacientes admitidos en el hospital para observaciones breves y transferidos o dados de alta en menos de 24 horas también fueron excluidos del estudio, porque el origen real de la infección no pudo ser investigado. Este estudio se enfocó en las tasas de infección nosocomial. No fue posible la evaluación posterior al alta porque una gran proporción de los pacientes de trauma se perdió durante el seguimiento alejado.

Las variables analizadas incluyeron datos demográficos, comorbilidades de diabetes mellitus (DBT), hipertensión, enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y antecedentes de ictus. Las características de la severidad de la lesión y del uso de recursos que se analizaron fueron: el Injury Severity Score (ISS) en el ingreso, duración de la estadía hospitalaria, duración de la estadía en UCI y número de días en respirador. Estos dos últimos son reportados para el subgrupo de pacientes que utilizaron esos recursos. Las infecciones fueron identificadas de acuerdo con las definiciones del Centers for Disease Control (CDC) para las infecciones nosocomiales: infecciones del tracto urinario (ITU), neumonía, infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) o infecciones de la herida, infecciones primarias del torrente sanguíneo e infecciones provocadas por el Clostridium difficile [28].

El IMC fue calculado para cada paciente. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos: peso normal, IMC < 24,9 kg/m²; sobrepeso, IMC entre 25 y 29,9 kg/m²; obesidad, IMC entre 30 y 39,9 kg/m²; y obesidad extrema, IMC > 40 kg/m². El programa utilizado para el análisis estadístico fue el Statistical Package for the Social Science (SPSS for Windows, SPSS Inc, versión 9.0). En los análisis preliminares, los métodos estadísticos univariados fueron usados para determinar qué factores de riesgo eran significativos para las infecciones nosocomiales. Los datos fueron analizados utilizando la prueba de chi cuadrado. La asociación estadística fue estimada utilizando odds-ratio (OR) La OR de la infección nosocomial fue estimada de los datos crudos y del análisis multivariado de regresión logística, ajustado para potenciales factores de confusión.

Resultados

Los datos completos estuvieron disponibles en 1.024 pacientes. Hubo 382 (37,3%) pacientes con peso normal, 328 (32,01%) con sobrepeso, 250 (24,44%) con obesidad y 64 (16%) con obesidad mórbida. Hubo 392 (38,3%) mujeres y 632 (61,7%) hombres. No existió diferencia en las tasas de obesidad entre hombres y mujeres. La edad promedio fue de 48,8 años, con un rango entre 18 y 102 años. El IMC fue desde 14,8 hasta 66,4 kg/m², con un promedio de 27,97 kg/m². La tasa de infección para la población global fue del 8,78%. Se identificó un total de 104 infecciones nosocomiales en 90 pacientes, distribuidas como infecciones pulmonares (55), ISQ o de la herida (14), ITU (27), infecciones del torrente circulatorio (5) y colitis por Clostridium difficile (3).

Los análisis multivariados demostraron que los pacientes obesos y obesos mórbidos tuvieron una tasa más alta de infecciones nosocomiales, en comparación con los pacientes de peso normal. Se hallaron diferencias significativas en las infecciones pulmonares y de la herida quirúrgica (P < 0,01) (Figs. 1, 2 y 3).

FIGURA 1: Distribución de las infecciones nosocomiales basado en el índice de masa corporal (IMC)

FIGURA 2: Distribución de las infecciones pulmonares basado en el índice de masa corporal (IMC)

FIGURA 3: Porcentaje de infecciones de heridas quirúrgicas basado en el índice de masa corporal (IMC)

Los pacientes obesos tuvieron una tasa más alta de comorbilidades, siendo estadísticamente significativas la hipertensión, asma, ICC, DBT y antecedentes de ictus. Las que no se asociaron con la obesidad fueron: EPOC, EAC e insuficiencia renal crónica (Tabla 1).

TABLA 1: Distribución de los factores de riesgo y comorbilidades basado en el índice de masa corporal (IMC)

Los análisis multivariados de regresión logística mostraron que, las variables independientes que probaron ser factores significativos de riesgo asociados con la infección, fueron: obesidad, edad, ISS, tiempo de estadía en UCI, duración de la estadía hospitalaria y comorbilidades múltiples (una variable creada por la combinación de las incidencias de DBT, ICC, EPOC y EAC. Aún después de controlar la edad y comorbilidades, se halló que la obesidad era un factor de riesgo para la infección. Los factores que no se asociaron con un riesgo más elevado de infección fueron el género, cantidad de días en respirador y cada una de las comorbilidades listadas por separado: DBT, EPOC, hipertensión, EAC, insuficiencia renal crónica, antecedente de ictus y asma (Tabla 2).

TABLA 2: Análisis multivariado de los parámetros predictivos de infecciones nosocomiales

* P < 0,05