Serie IntraMed "Control de infecciones 2011" | 23 AGO 10

Manejo antibiótico de infecciones por S.Aureus

Manejo antibiótico de las infecciones pediátricas por S. Aureus a lo largo del tiempo.
Autor/a: Dres. Joshua C. Herigon, Adam L. Hersh, Jeffrey S. Gerber, Theoklis E. Zaoutis and Jason G. Newland Pediatrics 2010; 125; e1294-e1300

El Staphylococcus aureus (SA) es una causa significativa de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTBs), como así también de una variedad de enfermedades invasivas en niños y adultos.

Aunque primero tratado con éxito con antibióticos β-lactámicos, el SA desarrolló resistencia con relativa rapidez, permitiendo el aislamiento de SA resistente a meticilina (SARM) en un corto plazo de exposición a esta clase de antibióticos. Las infecciones por SAMR inicialmente fueron casi exclusivamente nosocomiales, limitadas a pacientes con historia de hospitalizaciones repetidas, tratamientos antibióticos prolongados o repetidos, o contacto directo con trabajadores de la salud. Más recientemente, sin embargo, ha emergido una epidemia de infecciones por SAMR que afecta a individuos sin estos factores de riesgo. Estas infecciones por SAMR asociado a la comunidad (SAMR-AC) se han manifestado principalmente como IPTBs en niños y adultos previamente sanos. Esta evidencia, junto con estudios moleculares y genéticos que demuestran la aparición de cepas genéticamente únicas, sugirió nuevas vías de transmisión fuera del ámbito del cuidado de la salud. Evidencia reciente sugiere que esta tendencia ha dado lugar a un aumento de las infecciones por SAMR entre niños hospitalizados.

Antes de este cambio en la epidemiología, el tratamiento empírico con β-lactámicos para  pacientes hospitalizados con sospecha de infección por SA se mantuvo como conducta común. La rápida emergencia del SAMR-AC, sin embargo, ha dado lugar a recomendaciones para orientar el tratamiento del SA meticilino sensible (SAMS) y del SARM en pacientes con sospecha de infecciones por este germen. Este enfoque se complica por la ausencia de un antibiótico que sea ideal para este objetivo. Por ejemplo, aunque la vancomicina, la clindamicina, la trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) y el linezolide proporcionan una cobertura adecuada contra la mayoría de las cepas de SA incluyendo el SAMR, cada medicamento tiene sus limitaciones: a pesar de la cobertura de amplio espectro, la vancomicina sólo está disponible por vía intravenosa; la clindamicina está limitada por el aumento de resistencia en algunas regiones de Estados Unidos; la TMP/SMX es activa en forma variable frente a especies de Streptococcus (cobertura por la cual a menudo es deseable en estas infecciones) y el linezolide es prohibitivamente caro. En consecuencia, la medida en que los antibióticos con actividad contra SAMR han suplantado a los β-lactámicos en el tratamiento de infecciones por SA en niños hospitalizados y el agente anti-SAMR elegido en tales circunstancias son desconocidos. El objetivo de este estudio fue describir las tendencias nacionales en el manejo antibiótico de las infecciones por SA de 1999 al 2008 en los hospitales pediátricos de EE.UU.

Métodos 

Diseño del estudio
Se realizó un estudio retrospectivo observacional para evaluar el uso de agentes antimicrobianos comúnmente prescriptos para infecciones por SA en pacientes internados en 25 hospitales pediátricos de cuidado terciario de los Estados Unidos desde 1999 al 2008.

Fuente de datos y calidad
Se utilizaron los datos del Sistema de Información en Salud Pediátrica (SISP), una base de datos administrativa mantenida por la Corporación de Salud Infantil de América (CSIA), ubicada en Mission, Kansas. El CSIA es una colaboración de 43 hospitales pediátricos de cuidados terciarios sin fines de lucro de todos los Estados Unidos, encaminada a mejorar los resultados y la reducción de los costos en salud. Los hospitales miembros representan 17 de las 20 áreas metropolitanas más importantes de los Estados Unidos. La base de datos del SISP contiene información de los pacientes sobre demografía, datos diagnósticos, de procedimiento y de uso de los recursos (por ejemplo, productos farmacéuticos, de laboratorio y estudios de imágenes, entre otros servicios) de los hospitales miembros del CSIA. Hasta la fecha, los datos sobre más de 19 millones de pacientes se incluyen en la base de datos del SISP.

La calidad de los datos y la fiabilidad están garantizadas a través del esfuerzo conjunto entre la CSIA, el Sistema de Salud Thomson (datos gerenciales contratados), y los hospitales participantes. La información es aceptada en la base una vez clasificados los errores que se producen en menos del 2% de los datos trimestrales de un hospital. Cuando los datos trimestrales hospitalarios son inaceptables de acuerdo con estos límites, todos sus datos trimestrales son rechazados; sin embargo, los mismos pueden ser corregidos, y a continuación, vueltos a presentar y a evaluar antes de su inclusión en la base de datos. Los hospitales fueron excluidos de este estudio cuando no contribuyeron con los datos completos sobre el uso de recursos durante todo el período de estudio. Se incluyeron en el análisis 25 hospitales con datos completos.

Población en estudio
La cohorte para esta investigación incluyó pacientes menores de 18 años al momento de la admisión en cualquiera de los 25 hospitales en estudio entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2008, y con un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) para infección por SA (041.11), septicemia por SA (038.11), neumonía por SA (482.41), o infección por SAMR (041.12, 038.12, 482.42, o V09.0) al momento del alta. Así, los pacientes fueron clasificados como portadores de una infección por SA cuando ≥ 1 de los códigos mencionados estaba en los datos de alta del paciente, con clasificación adicional del SA como SAMR o SAMS en base a la presencia (o ausencia) del código de descarga para la infección por SAMR. En los pacientes con múltiples códigos relacionados con SA, los mismos fueron tenidos en cuenta una sola vez. Los pacientes con infecciones por SA fueron subdivididos en aquellos con IPTBs, osteomielitis, infecciones endovasculares (endocarditis y tromboflebitis séptica), y neumonía utilizando códigos CIE-9-MC adicionales. Esta estrategia se implementó con anterioridad utilizando la base de datos SISP. Los códigos del sitio de infección estuvieron disponibles para el 57% de la población estudiada.

Medidas de uso de antibióticos
Los antibióticos seleccionados para la investigación fueron los agentes anti-SAMR vancomicina, clindamicina, TMP/SMX, y linezolide y los β-lactámicos anti SAMS oxacilina, nafcilina, y cefazolina. Se utilizaron 2 medidas para examinar el uso de cada antibiótico: (1) el porcentaje de uso y (2) días de terapia (DDT) por 1000 días/paciente. El porcentaje de uso se definió como la proporción de pacientes que tenía infecciones por SA y que recibió uno de los antibióticos especificados en cualquier momento durante su hospitalización; esta medida asignó el mismo peso a una sola dosis de antibiótico o a varios días de tratamiento y por lo tanto fue independiente de la duración de la terapia. Para tener en cuenta las variaciones en la duración del tratamiento, también se midió el uso de antibióticos mediante el cálculo de los DDT, normalizado a 1000 días/paciente. Un día de tratamiento fue definido como recepción de ≥ 1 dosis en un momento dado; entonces se consideró que el paciente recibió un día de terapia independientemente del número de dosis administradas.

Mediante el uso de estas medidas, se examinó el uso de antibióticos para todos los pacientes con SA y posteriormente se estratificaron por la presencia de códigos para SAMR y de sitio de  infección. Todas las tendencias fueron objeto de revisión anual.

Análisis estadístico
Los resúmenes estadísticos fueron construidos utilizando frecuencias y proporciones para los datos categóricos y medianas o medias para las variables continuas. Todos las tendencias temporales se examinaron utilizando prueba x2 Mantel-Haenszel. Debido a las muestras de gran tamaño, la significancia se determinó en base a una p< 0.001.

Resultados

Características de los pacientes
De las 2.4 millones de descargas de pacientes examinadas de 1999 al 2008, un total de 64813 niños (3%) presentaron un código diagnóstico de infección por SA. En general, la mayoría de los pacientes con infecciones por SA eran varones y de raza blanca, con una edad media de 3 años (rango intercuartílico: 0.8 - 10.9 años). Los niños de raza negra se infectaron más frecuentemente con SAMR que con SAMS (P< 0.001). El tipo más común de infección por SA fue la IPTB ocurriendo en el 39% de todos los casos de SA. Las IPTBs ocurrieron con mayor frecuencia entre los pacientes con SAMR en comparación con SAMS (P< 0.001), mientras que la neumonía fue más frecuente en niños con SAMS (P< 0.001).

Tendencias de la infección por S. Aureus
Durante los 10 años del período de estudio, la incidencia de infección por SA aumentó más del doble, pasando de 14.8 por 1000 admisiones en 1999 a 35.7 por 1000 admisiones en 2008. La incidencia de las infecciones por SAMR durante este período aumentaron 10 veces, pasando de 2 casos por 1000 admisiones en 1999 a 20.7 casos por cada 1000 admisiones en 2008 (p < 0.001 para la tendencia), mientras que la tasa de infección por SAMS se mantuvo relativamente estable. Para el año 2008, el SAMR representó el 58% del total de las infecciones por SA en niños hospitalizados.

Tendencias temporales en el uso de antibióticos para todos los pacientes con SA
Coincidente con este cambio en la epidemiología del SA en los niños hospitalizados, el uso de antibióticos cambió significativamente.

1. Porcentaje de uso
Medida como porcentaje de uso, la utilización general de antibióticos anti-SAMR en los pacientes con infecciones por SA aumentó del 52% al 79% de los casos. La clindamicina mostró el mayor incremento general, con un porcentaje de uso aumentando al triple (21% en 1999 al 63% en 2008, p < 0.001 para la tendencia). El uso de vancomicina se mantuvo estable (36% en 1999 frente al 37% en 2008, p < 0.003 para la tendencia), mientras que el TMP/SMX (9% vs 12%, p < 0.001 para la tendencia) y linezolide (0% vs 5%, p < 0.001 para la tendencia) mostraron un pequeño incremento. Por el contrario, el uso de antibióticos β-lactámicos disminuyó significativamente durante el período de estudio, del 66% de los casos de SA en 1999 a < del 30% en 2008 ( p < 0.001 para la tendencia).
 
2. Días de terapia (DDT) por 1000 días/paciente
En general, tendencias similares fueron evidentes cuando la selección de antibióticos se examinó en términos de DDT por 1000 días/paciente. El uso de clindamicina aumentó de 53 DDT por 1000 días/paciente en 1999 a 192 DDT por 1000 días/paciente en el 2008 (p < 0.001 para la tendencia). Pequeños incrementos ocurrieron para TMP/SMX (37 vs 53 DDT por 1000 días/paciente, p < 0.001 para la tendencia) y linezolide (1 vs 27 DDT por 1000 días/paciente; p < 0.001 para la tendencia).

También en consonancia con los resultados observados para el porcentaje de uso, se produjo una sustancial disminución de los DDT para los antibióticos β-lactámicos, de 33 a 18 DDT por 1000 días/paciente (p < 0.001 para la tendencia). El uso de vancomicina, sin embargo, aumentó de 152 a 204 DDT por 1000 días/paciente durante el período de estudio (p < 0.001 para la tendencia), un aumento no evidente cuando se calculó el porcentaje de uso.

Tendencias temporales en el uso de antibióticos sólo para pacientes con SAMR
Cuando se examinó la selección de antibióticos para el subgrupo de pacientes con infecciones por SAMR, surgieron generalmente tendencias similares a través de ambas medidas de uso de antibióticos. Cuando  se midió a través del porcentaje de uso o bien por DDT, el uso de clindamicina aumentó más de tres veces (19% a 67% para el porcentaje de uso y 48 -240 DDT por 1000 días/paciente; p < 0.001 para la tendencia). Pequeños incrementos ocurrieron para TMP/SMX y linezolide. A pesar de que se observó una disminución en el porcentaje de uso de vancomicina del 53% en 1999 a 36% de los pacientes en 2008 (p < 0.001 para la tendencia), se observó un aumento en los DDT (204 -248 por 1000 días/paciente, p < 0.001 para la tendencia). Una disminución significativa se produjo para los antibióticos β-lactámicos (p < 0.001 para la tendencia) con ambas medidas de uso de antibióticos.

 

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