Predictores de mortalidad y sobrevida | 19 JUL 10

Peritonitis secundaria generalizada

Conocer los predictores de mortalidad y sobrevida y los vínculos evolutivos hacia la muerte, puede ayudarnos a optimizar conductas correctivas.
Autor/a: Dres. Julio Berreta,1 Daniel Kociak,1 Adrián Balducci,1 Fabián De Feo,1 María Verónica Laplacette,1 Fernando Bellido,1 María Fabiana Vázquez,1 Eduardo González Fernández,1 Claudia Brotto,2 Adriana Bar Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:105-116





Resumen

Introducción. Conocer los predictores de mortalidad y sobrevida y los vínculos evolutivos hacia la muerte, puede ayudarnos a optimizar conductas correctivas.

Objetivos. Identificar predictores independientes de mortalidad y sobrevida intrahospitalaria en pacientes con Peritonitis Secundaria Generalizada (PSG), y vinculantes evolutivos independientes hacia muerte hospitalaria.

Métodos. Doscientos cuarenta y dos pacientes ingresados por PSG al hospital fueron seguidos hasta su sobrevida o muerte hospitalaria. Se identificaron los predictores de mortalidad a partir de variables presentes al ingreso y los vinculantes evolutivos hacia la muerte desde variables evolutivas.

Resultados. La mortalidad hospitalaria fue 16,5%. Fueron predictores independientes de muerte el score APACHE II ≥ 16 [OR=31,9 (IC 95% 10,5-96,5)], y el antecedente de insuficiencia renal crónica, con especificidad 1, pero baja prevalencia. El único predictor independiente de sobrevida fue el buen estado nutricional [OR=0,2 (IC 95% 0,1-0,6)]. El mayor aporte al poder predictivo del APACHE II provino del deterioro en los valores de laboratorio y signos vitales, seguidos por la edad, el sensorio y los antecedentes. Fueron vinculantes evolutivos independientes hacia la muerte la disfunción de tres o más órganos [OR=63,2 (IC 95% 18,4-217)], la disfunción hemodinámica y shock séptico, y la necesidad de soporte de vida mecánico ventilatorio y/o inotrópico/vasopresor, ambos con sensibilidad 1.

Conclusiones. En la peritonitis secundaria generalizada predicen la mortalidad hospitalaria el score APACHE II ≥ 16 y el antecedente de insuficiencia renal crónica, poco útil por su baja prevalencia. Predice la sobrevida el buen estado nutricional. Son vinculantes evolutivos independientes hacia la muerte hospitalaria la disfunción multiorgánica que involucra tres o más órganos, la disfunción hemodinámica y shock séptico, la necesidad de utilizar soporte de vida ventilatorio mecánico y/o inotrópico/vasopresor.




Introducción:

La presentación clínica de la peritonitis aguda generalizada llevó a clasificarla en las formas primaria, secundaria y terciaria. En la primaria o espontánea no puede evidenciarse una fuente de contaminación intraabdominal y fue descripta en portadores de ascitis por cirrosis hepática,1 en el síndrome nefrótico 2 y en colagenopatías.3-4 Su resolución es resorte exclusivo del tratamiento clínico y no es objeto de este trabajo.

La forma de presentación más frecuente es la secundaria, de resolución clínico-quirúrgica, en la que la infección se produce por la ruptura de la barrera anátomo-funcional de la pared del tracto gastrointestinal o glándulas anexas, con pasaje de contenido séptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal. Descripta clínicamente por Hipócrates, aunque sin individualizarla como tal,5 es actualmente la causa principal de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos, dado que el 70% de ellas desarrollan formas severas de sepsis o shock séptico,6 y fue calificada como predictor independiente de mortalidad hospitalaria entre pacientes quirúrgicos críticos.7

La forma terciaria evoluciona a partir de una secundaria en la que, a pesar de una correcta terapéutica clínico-quirúrgica, se producen recurrencias de la infección peritoneal sin que los hallazgos de imágenes ni las nuevas laparotomías puedan objetivar fuente de contaminación,8-9 y se manifiesta con disfunción de múltiples órganos.10

Identificar predictores independientes de mortalidad al ingreso del enfermo y hechos evolutivos que se vinculen en forma independiente con el curso hacia la muerte, puede contribuir al conocimiento de lo esencial al momento de ingreso y durante la evolución como determinante de un resultado.

Los scores pronósticos inespecíficos Acute Physiological And Chronic Health Evaluation II (APACHE II)11 y Sepsis Organ Failure Assessment (SOFA),12 muy usados para evaluar severidad y predecir resultados en enfermos críticos, están compuestos por ítems clínicos y analíticos. Identificar el aporte relativo de cada ítem al poder predictivo del score en una enfermedad puede discriminar mejor el problema.

En las peritonitis generalizadas los predictores de mortalidad descriptos son el elevado score APACHE II al ingreso del enfermo; la gravedad de la disfunción multiorgánica durante la evolución, evaluada por SOFA; el riesgo anestésico, evaluado por ASA; la falta de control del foco primario; la edad avanzada; la enfermedad renal, hepática o cerebrovascular; la existencia de cáncer; la hipocolesterolemia; la hipoalbuminemia; las disfunciones orgánicas preoperatorias; el índice de Mannheim para peritonitis; la severidad de la sepsis; la morbilidad previa; la bacteremia relacionada a catéter venoso y las infecciones nosocomiales en general; los eventos cardíacos postoperatorios; los niveles elevados de proteína C reactiva; la presencia de insuficiencia respiratoria al ingreso; el origen de la peritonitis en tracto digestivo alto; la presencia de cándida en peritoneo; las infecciones nosocomiales y el shock al ingreso al hospital.13-24 El valor 17 o mayor de score APACHE II fue comunicado como el mejor punto de corte para predecir muerte hospitalaria en peritonitis secundaria.20

La severidad de la disfunción multiorgánica durante la evolución evaluada por SOFA, las infecciones nosocomiales, los eventos cardíacos postoperatorios y la gravedad de la sepsis pueden hacerse evidenciables durante la evolución alejada. Tal vez sea más útil su valoración como hechos que son parte de una evolución desfavorable.

 

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