Correlación clínica con la longitud del catéter | 29 NOV 10

Descompresión torácica con aguja para el neumotórax a tensión

El objetivo primario de este estudio fue identificar la frecuencia del fracaso de la descompresión torácica en el neumotórax a tensión, con diferentes longitudes de catéteres, en una serie clínica de pacientes con traumatismos graves.
Autor/a: Dres. Ball CG, Wyrzykowski AD, Kirkpatrick AW, Dente CJ, Nicholas JM, Salomone JP, Rozycki GS, Kortbeek JB, Feliciano DV J Can Chir 2010; 53(3): 184-188

Introducción

El neumotórax a tensión (NTT) se define como un neumotórax (NT) que ocasiona una desviación lateral del mediastino del paciente, de manera concurrente con la dificultad respiratoria (o dificultad ventilatoria) y/o hipotensión [1]. Es causado por una lesión del pulmón, bronquios o tráquea, que permite la filtración continua de aire dentro del espacio pleural y colapsa al pulmón, porque el aire no puede escapar [1]. Esta condición con riesgo de vida es tratada mediante la descompresión de emergencia del tórax. En la mayoría de los escenarios, incluyendo la atención prehospitalaria, la toracostomía con aguja (TA) es el método más rápido de lograr ese acceso salvador de vida del espacio pleural [2,3]. Si es exitosa, se percibe una liberación audible del aire, así como la estabilización de los signos vitales del paciente (hipoxia y/o hipotensión).

De manera similar a los neumotórax ocultos (NTO), la incidencia del NTT refleja el origen de la cohorte involucrada. La misma varía desde el 0,2% de todas las respuestas paramédicas avanzadas de soporte de vida [4] al 1,7% de los pacientes de trauma mayor con un Injury Severity Score (ISS) [puntaje de gravedad lesional] mayor de 15 [5]. Esta alta tasa no es sorpresiva, dado que la lesión torácica es responsable del 25% de toda la mortalidad por trauma [6,7] y los neumotórax son la manifestación individual más común de lesión intratorácica por traumatismo cerrado [8-11].

Mientras que las normas para el soporte de vida avanzado en trauma, indican la colocación medioclavicular (segundo espacio intercostal) de una aguda de “gran” calibre para la descompresión [12], la bibliografía reciente cuestiona la eficacia de muchos de los catéteres comúnmente utilizados para lograr el acceso pleural [13-24]. Esos reportes han empleado la disección cadavérica [13], así como la ecografía [14] y la tomografía computada [TC) [15,16] para identificar el espesor de la pared torácica. Por extrapolación, han inferido que muchos catéteres no son lo suficientemente largos para drenar rápidamente el aire del espacio pleural. La tasa inherente de complicaciones asociadas con la TA [18,20,25], así como con la subsiguiente toracostomía con tubo (TT) [26], también sigue siendo un problema. Como resultado de ello, el objetivo primario de este estudio fue identificar la frecuencia de descompresiones con aguja fallidas, con diferentes longitudes de catéteres (vainas de 3,2 cm vs 4,5 cm) en una serie clínica de pacientes con trauma severo. El objetivo secundario fue identificar la incidencia global del NTT y auditar el abordaje empleado por los autores en esos escenarios.

Métodos

La población inicial del estudio consistió en todos los pacientes lesionados, con una TA prehospitalaria, que fueron llevados a un centro urbano de trauma de nivel 1, entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2007. Este grupo de estudio retrospectivo fue dividido en 2 cohortes, basado en el modo de transporte prehospitalario (helicóptero vs ambulancia por tierra). La tripulación de los helicópteros usó una aguja más grande de descompresión (14 G, 5 cm, con una vaina de 4,5 cm) que los servicios paramédicos terrestres (14 G, catéter de 3,5 cm con vaina de 3,2 cm). Este estudio intentó ser primariamente de naturaleza descriptiva.

Se excluyeron a los pacientes con mecanismos penetrantes de lesión, así como a aquellos que arribaron sin signos de vida (los que tuvieron heridas penetrantes fueron incluidos en el cálculo de la incidencia global de TA). Se obtuvieron las características demográficas de los pacientes del registro de trauma. Se usó la definición estándar de NTO (evidente sólo con TC). La ecografía torácica en la cama del paciente (EFAST por extended focused assessment with sonography in trauma) realizada inmediatamente después del arribo, ayudó para identificar el éxito de la descompresión y la ubicación del catéter. La EFAST fue realizada usando 2 ventanas torácicas (paraesternal y apical). Los signos ecográficos confirmaron la presencia de un neumotórax, incluyendo la ausencia de deslizamiento pulmonar, así como la falta de artefactos tipo cola de cometa [27].

El análisis se realizó empleando el programa Stata, versión 8.0 (Stata Corp.). Las variables distribuidas normalmente o casi normalmente fueron reportadas como promedios y las distribuidas no normalmente como medianas. Los promedios se compararon usando la prueba de t de Student y las medianas con la prueba de U de Mann-Whitney. Las diferencias en las proporciones entre datos categóricos fueron evaluadas usando la prueba exacta de Fisher. Los autores consideraron a los valores de p menores de 0,5 como estadísticamente significativos.

Resultados

Estuvieron disponibles 9.689 registros de pacientes lesionados durante el período de 48 meses del estudio. En total, 142 pacientes arribaron con una TA colocada. La incidencia global de TA entre todos los pacientes con trauma vivos fue del 1,5% (142/9.689). En total, 101 pacientes con traumatismos cerrados (71%) se presentaron con una TA prehospitalaria. La incidencia de la TA entre esos pacientes fue del 1,4% (101/7.073). De los pacientes con traumatismo cerrado, 75 (74%) arribaron en helicóptero, mientras que el resto fue transportado por vía terrestre.

Los datos demográficos y lesionales de los pacientes fueron estadísticamente similares en relación con el sexo, edad, ISS y duración de la estadía hospitalaria, en los grupos transportados en helicóptero y por tierra (Tabla 1). La cohorte del helicóptero estuvo más severamente comprometida, en términos de presentación con inestabilidad hemodinámica (28% vs 17%) e intubación (87% vs 61%) (p = 0,035). La cohorte del helicóptero también tuvo una mortalidad hospitalaria más elevada (58% vs 39%) (p = 0,044).

TABLA 1: Características de los pacientes por tipo de transporte prehospitalario.

Características Helicóptero Terrestre
Nº de pacientes 75 26
Edad promedio, años 34 32
Sexo, % masculino 90 88
ISS, mediana 30 28
Promedio estadía hospital, días 109 100

Entre los 26 pacientes con TA transportados por vía terrestre, 4 (15%) fueron sometidos a TT inmediata debido a alteraciones clínicas concurrentes (inestabilidad hemodinámica). Los 22 pacientes restantes fueron sometidos a examen EFAST. La persistencia del neumotórax fue identificada en 17 pacientes (77%), a quienes luego se les insertó un tubo torácico. En dos de los 5 pacientes con EFAST negativa se realizó TC (los restantes pacientes tenían un tubo de tórax colocado). Uno de los pacientes a los que se les efectuó TC tuvo una NTO, mientras que el otro tuvo ventanas torácicas normales en la TC.

Entre los 75 pacientes en el grupo de TA prehospitalaria transportados en helicóptero, 21 (28%) fueron sometidos a TT inmediata debido a inestabilidad hemodinámica concomitante.

Los restantes 54 pacientes fueron sometidos a examen EFAST.

Se identificó la persistencia del neumotórax en 3 (6%), que fueron luego sometidos a TT. En 28 de los 51 pacientes (55%) con EFAST negativa se realizó TC; los restantes tenían un tubo de tórax insertado. Un paciente (4%) en el grupo de TC tuvo un NTO, mientras que los otros (27) tuvieron ventanas torácicas normales.

Discusión

La incidencia del NTT entre todos los pacientes severamente lesionados por trauma llevados a un centro de trauma de nivel 1 fue del 1,5%. Esto concuerda con el rango publicado [4,5,17] y se acerca más estrechamente a un reporte prospectivo [5] de 1,7% entre 6.241 pacientes con trauma mayor. Entre los pacientes con traumatismo cerrado en esta cohorte, la incidencia de NTT fue del 1,4%. Esta tasa parece ser relativamente consistente con el mecanismo, como fue demostrado en la población por Eckstein y Suyehara, la que estuvo compuesta por pacientes con un alto porcentaje de traumatismos penetrantes (93%) y un promedio más bajo de ISS (22) [5].

El razonamiento para excluir del análisis a todos los pacientes con mecanismo penetrante fue doble. Primero, la ecografía torácica y la TC subsiguiente fueron usadas para identificar NTT exitosos (por ejemplo, emplazamiento dentro del espacio pleural). Los pacientes con una lesión penetrante fueron, por lo tanto, excluidos porque en ellos típicamente se evitaron ambos procedimientos de diagnóstico por imágenes. Más importante aún, prácticamente todos los pacientes con traumatismo penetrante pueden ser estudiados con una radiografía estándar directa de tórax anteroposterior. Esto evita las limitaciones de la radiografía de tórax en posición supina, que es la menos sensible de todas las técnicas radiográficas planas para detectar un neumotórax [28-30]. La literatura más reciente también apoya la investigación de un posible NTT con imágenes, antes de realizar la TT definitiva en los pacientes hemodinámicamente estables y no hipóxicos [3,5,17,20,31-34]. Como resultado de ello, el algoritmo de tratamiento para los pacientes con heridas de arma de fuego o arma blanca es más directo. Si un paciente con un traumatismo penetrante está estable y no está intubado, las imágenes confirmatorias pueden ser completadas antes de la TT.

 

Comentarios

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