TOC | 19 AGO 10

Analizan las características del tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo es una enfermedad crónica e incapacitante, cuyo tratamiento farmacológico de elección son los inhibidores de la recaptación de serotonina en altas dosis.
Autor/a: Dres. Math S, Janardhan Reddy Y Fuente: SIIC International Journal of Clinical Practice 61(7):1188-1197, Jul 2007

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las primeras corresponden a ideas intrusivas que generan gran malestar y ansiedad en el individuo y se clasifican según su contenido en miedo a la contaminación o el contagio de una enfermedad, dudas excesivas en las actividades diarias, pensamientos o imágenes relacionados con el sexo, la religión o la autoagresión, la necesidad de orden, el miedo a enfermar y coleccionismo. Las compulsiones son pensamientos o acciones del individuo realizadas con el fin de neutralizar esas ideas intrusivas; se clasifican en conductas de lavado o limpieza, chequeo, repetición, orden, coleccionismo, rituales mentales y necesidad de aprobación de las conductas propias por parte de otros. Si las obsesiones,  las compulsiones, o ambas, le generan al individuo malestar significativo, le consumen más de una hora por día o interfieren con su rutina social o el rendimiento laboral, se establece el diagnóstico de TOC. En general, estos pacientes tienen conciencia de lo que les ocurre, pero en algunos casos eso no sucede, lo que se asocia con riesgo de mal diagnóstico de psicosis.

Para establecer el diagnóstico de TOC se debe descartar la posibilidad de otras enfermedades, como trastorno de ansiedad generalizada, que se presenta sin conductas compulsivas y con preocupaciones relacionadas con la vida cotidiana; la fobia, en la que hay un objeto fobígeno específico; el trastorno de ansiedad, en el que las crisis aparecen de manera espontánea, o la depresión, que presenta cogniciones pesimistas egosintónicas. Además, debe realizarse el diagnóstico diferencial con la hipocondría, en la que se malinterpretan las sensaciones corporales y el sujeto tiene poca o nula conciencia de lo que le ocurre; el trastorno dismórfico corporal, que se asocia con la preocupación por defectos corporales reales o imaginarios; los tics, que no son precedidos por obsesiones, y los trastornos del control de impulsos (tricotilomanía, cleptomanía o juego patológico), cuyas conductas, a diferencia del TOC, le resultan gratificantes al individuo.

La Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale es la herramienta más utilizada para evaluar la gravedad de la sintomatología del TOC. Se trata de una escala semiestructurada que permite evaluar la presencia de obsesiones y compulsiones y clasificar su gravedad según el tiempo que estos síntomas le demandan al individuo, el malestar que generan, la interferencia en las actividades cotidianas, la resistencia del individuo y el control que éste logra. Se considera que un puntaje > 16 indica TOC clínicamente grave y que una reducción de > 35% indica buena respuesta terapéutica.

Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia de TOC a lo largo de la vida es de 2% a 3%, y corresponde a la cuarta enfermedad psiquiátrica más frecuente. Este trastorno se asocia con discapacidad significativa, disminución de la calidad de vida y, frecuentemente, en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como depresión, trastorno de ansiedad, tics, hipocondría, trastorno dismórfico corporal o trastornos de la conducta alimentaria.

Opciones de primera línea en el tratamiento del TOC
Los fármacos de elección para el tratamiento del TOC son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que mostraron eficacia del 40% a 60%. Hasta el momento, se han aprobado para esta enfermedad, la clomipramina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina; también parecen eficaces el citalopram, la mirtazapina y la venlafaxina.

De acuerdo con la información disponible, la dosis de antidepresivos para tratar el TOC es mayor a la utilizada para un episodio depresivo u otros trastornos de ansiedad. En general, la respuesta a estos fármacos comienza a las 8 a 12 semanas, por lo que se debe esperar mayor tiempo que en la depresión (máxima respuesta a las 4 a 6 semanas); dado que la respuesta óptima se produce entre las semanas 10 y 12, se recomienda esperar 10 semanas antes de aumentar la dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima del fármaco, se recomienda su mantenimiento, al menos por 3 meses.

Varios estudios han demostrado la mayor eficacia de clomipramina frente a los ISRS; sin embargo, por su perfil de efectos adversos –que incluyen sedación, efectos anticolinérgicos y reducción del umbral convulsivo–, se considera que la primera opción terapéutica son los ISRS. Dada la ausencia de ventajas notorias de uno sobre otro, la elección específica del fármaco más conveniente dependerá del perfil de efectos adversos y las comorbilidades que presente el paciente. Entre las características particulares de los posibles fármacos a elegir, se debe destacar el riesgo de agitación e insomnio con fluoxetina, los efectos anticolinérgicos con paroxetina, las molestias gastrointestinales con sertralina, la inhibición del CYP2D6 que genera la paroxetina y la fluoxetina y la del CYP1A2 por fluvoxamina, lo que aumenta las concentraciones de otros fármacos; por último, debido a la menor interacción entre fármacos de la sertralina, el citalopram y el escitalopram, parecen fármacos de elección en pacientes que reciben otras drogas debido a comorbilidades clínicas o psiquiátricas.

Cuando no hay respuesta al primer ISRS, la recomendación es cambiarlo por otro fármaco de la misma familia; si esta estrategia fracasa 2 o 3 veces, se recomienda comenzar tratamiento con clomipramina. Si tampoco se observa respuesta con esta última, venlafaxina podría ser una opción. Se debe tener en cuenta que para cambiar de un fármaco a otro se recomienda esperar un período de 2 a 4 semanas antes de comenzar con la droga nueva con el fin de minimizar la posibilidad de efectos adversos y de síndrome serotonérgico.
 
Si no se observa respuesta con el tratamiento farmacológico, la opción es comenzar con terapia cognitivo conductual (TCC), aunque se debe aclarar que este tipo de psicoterapia es la elección de primera línea en el TOC leve a moderado, ya sea acompañado por un fármaco o sin él. Según la información disponible, los autores consideran que la combinación de ambos tipos de tratamiento resulta más eficaz que cada uno de ellos por separado.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022