Estudio en niños de 8 a 9 años | 26 JUL 10

Hallazgo de enfermedad celíaca por cuestionario en niños

Uso de un cuestionario para el diagnóstico de celiaquía en una población infantil.
Autor/a: Dres. Peter Toftedal, Dorte Gilsa Hansen, Christian Nielsen, Søren Thue Lillevang, Tine Plato Hansen and Steffen Husby Pediatrics 2010; 125; e518-e524

Debido a la diversidad en su presentación clínica, la detección de la enfermedad celíaca (EC) puede requerir diferentes enfoques. Los pacientes con síntomas clásicos como diarrea o falta de progreso de peso generalmente tienen diagnóstico debido a la severidad del cuadro. Los médicos pueden detectar la enfermedad a través de la evaluación clínica de aquellos pacientes que presentan síntomas leves pero clínicamente manifiestos. Procedimientos de screening no selectivos basados en la determinación de los niveles de anticuerpos para EC en suero pueden ayudar a detectar los casos sintomáticos y no sintomáticos.

Se ha observado una relación de 1 caso conocido por 3 a 7 no diagnosticados. Se sugirió un screening basado en población no selectiva como procedimiento clínico de rutina, pero actualmente no es aplicado. Por lo tanto, la detección según grupos de riesgo parece ser más eficaz. Por ejemplo, la prevalencia de EC es alta en familiares de 1º grado (5% -11%) debido a la fuerte relación hereditaria. La EC también se asocia con otras enfermedades, en particular, enfermedades autoinmunes como diabetes tipo 1. Así, la detección de anticuerpos para EC en estos grupos de pacientes de alto riesgo puede llevar a la detección de un número de pacientes sin diagnóstico previo de EC.

En un estudio prospectivo de seguimiento de niños con EC y diabetes tipo 1 durante 2 años, los autores observaron una prevalencia de EC del 12.4%. La mayoría de los niños con EC tenía síntomas de bajo grado de los que no eran particularmente conscientes, hasta que mejoraron después de iniciar una dieta libre de gluten. Los estudios de niños con dolor abdominal sólo han mostrado una prevalencia de EC del 1% al 3.6%.

Sin embargo, las investigaciones han demostrado que la búsqueda de EC en grupos de niños con signos específicos, tales como anemia, ha permitido la detección de casos desconocidos. Los autores plantearon la hipótesis de que la EC no siempre puede ser identificada porque en los niños que  experimentan síntomas de bajo grado sus padres no suelen buscar atención médica. Para el conocimiento de los autores, ningún estudio de hallazgo de casos basado en población para detectar EC a partir de un cuestionario se ha publicado hasta la fecha. El objetivo de este estudio poblacional fue determinar si un cuestionario permite identificar a los niños con síntomas de bajo grado para EC que de otro modo se clasificarían como portadores de EC silente.

Pacientes y métodos

Se envió por correo un cuestionario sobre síntomas centrales de EC a las familias de todos los niños de 8 y 9 años de edad del Condado de Funen, Dinamarca (aproximadamente 478437 habitantes). Los niños fueron invitados a participar en el estudio, que comprendió 5 pasos  diagnósticos:

- Paso 1: se entregó un cuestionario simple de 5 items; ante 1 o más respuestas positivas se invitó al niño a proceder a la etapa 2

- Paso 2: pruebas serológicas de anticuerpos inmunoglobulina A anti-transglutaminasa tisular (Ac anti tTG). Ante una determinación positiva, el niño fue invitado a pasar al paso 3

- Paso 3: examen clínico, seguido por el paso 4

- Paso 4: endoscopía digestiva alta bajo anestesia general, incluyendo biopsia duodenal; si los resultados eran consistentes con EC, se procedió al paso 5

- Paso 5: dieta libre de gluten.

Población en estudio

Se identificaron a todos los niños de 8 y 9 años de edad del condado de Funen, que nacieron entre el 1 de septiembre de 1997 y el 31 de agosto de 1999 (n= 10220) utilizando el código único de identificación personal del sistema del Registro Civil Danés. Los registros del Hospital Universitario de Odense permitieron identificar a todos los niños que habían sido diagnosticados con EC antes del inicio del estudio. La información clínica sobre estos niños se obtuvo a posteriori de las historias clínicas hospitalarias. Ni los pediatras de atención primaria ni los hospitales locales en el condado llevan a cabo endoscopias en los niños, por lo que no se perdieron casos.

Cuestionario

Se desarrolló un cuestionario breve que cubría 5 de los síntomas más comunes de la EC, conteniendo las siguientes preguntas:

1. ¿El niño presentó dolor abdominal más de 2 veces en los últimos 3 meses?

2. ¿Tuvo el niño diarrea por más de 2 semanas?

3. ¿Tiene el niño tendencia a presentar heces firmes y duras?

4. ¿El niño gana suficiente peso?
 

5. ¿El niño gana suficiente altura?

El cuestionario fue validado mediante 22 entrevistas de prueba a padres seleccionados al azar, y cuyos hijos (del grupo de edad considerado) fueron admitidos en el departamento de emergencias del Hospital Universitario de Odense con heridas leves. Además, se realizó un estudio piloto incluyendo a las familias de 198 niños de 5 a 9 años que no condujo a ningún cambio adicional en el cuestionario.

Las preguntas se refirieron a la presencia de dolor abdominal recurrente, diarrea crónica, constipación, y a la falta de aumento de peso y altura según la opinión de los padres. Los encuestados fueron instruidos para indicar sus respuestas mediante la selección de “sí”, “no”, o “no lo sé”. La respuesta "no sé" fue considerada como un no. Se les solicitó a los padres consentimiento para que sus hijos participen de los exámenes adicionales. A los niños que tenían 1 o más síntomas y cuyos padres dieron su consentimiento se les realizaron exámenes adicionales mediante muestras de sangre. El cuestionario también proporcionó información general, tanto para los niños como para los padres. Cartas recordatorias incluyendo el cuestionario y la información general se enviaron por correo dos veces para todos los no respondedores.

Anticuerpos antitransglutaminasa

Se recolectaron muestras de sangre de los participantes del estudio en 2 hospitales del Condado de Funen y se analizaron en el Hospital Universitario de Odense. Los anticuerpos IgA  anti-tTG se midieron mediante ELISA. Los anticuerpos se midieron en unidades (punto de corte: 20 unidades arbitrarias).

Tipificación de Antígeno leucocitario humano (HLA)

La tipificación de HLA-DQA1 y HLA-DQB1 se realizó mediante reacción en cadena de la polimerasa  (PCR) con técnica de amplificación con primers específicos de secuencia.

Investigaciones clínicas y de laboratorio

Los niños con resultados positivos en las pruebas de Ac anti-tTG fueron invitados a una consulta en la clínica ambulatoria pediátrica del Hospital Universitario de Odense. Se les realizó una endoscopia superior bajo anestesia general y se indicó no cambiar su dieta normal conteniendo gluten. Las endoscopias fueron realizadas por un pediatra gastroenterólogo. Se obtuvieron 4 biopsias del duodeno, 1 de bulbo duodenal, antro, cuerpo y fondo del estómago, y 2 del esófago. La histopatología de las biopsias se clasificó de acuerdo a los Criterios de de Marsh modificados. Todas las biopsias fueron evaluadas por el mismo patólogo, que no estuvo ciego a los resultados de las pruebas. Durante la anestesia, se tomaron muestras de sangre para un nuevo análisis de los niveles de Ac anti-tTG y análisis de IgA anti-gliadina (IgA AGA), anticuerpos IgG antigliadina (IgG AGA), anticuerpos IgA antiendomisio (EMA), HLA-DQ2/DQ8, ferritina, cobalamina, ácido fólico, enzimas hepáticas, niveles de electrolitos y parámetros hematológicos. Si la histopatología de la biopsia era compatible con EC, un nutricionista  experimentado trabajó con la familia para iniciar una dieta libre de gluten. Una consulta clínica después de 1 a 3 meses de dieta libre de gluten incluyó nuevas pruebas de anticuerpos y otras pruebas de sangre que habían arrojado resultados anormales. Los anticuerpos IgA e IgG anti-gliadina desaminada se midieron en todas las muestras de sangre. El nivel de IgA total se midió en las muestras de sangre ante el caso de resultados negativos para Ac anti- tTG y positivos para Ac antigliadina desaminada.

Análisis de datos

La proporción de prevalencia de EC se definió como el número de niños que fueron diagnosticados con EC, dividido por el número de niños en la cohorte. Diferentes proporciones de prevalencia se calcularon mediante cambios en el numerador y/o el denominador. El numerador fue bien el número total de niños que fueron diagnosticados con EC o  los niños que fueron diagnosticados en este estudio. El denominador fue el número total de participantes incluidos en el estudio, el número de encuestados, el número de niños con síntomas, o el número de niños que procedieron a ofrecer una muestra de sangre. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de las proporciones de prevalencia bajo el supuesto de que los datos estaban distribuidos de forma binomial.

Para analizar el sesgo de selección, se utilizó un modelo de regresión logística para la asociación entre la presencia de un síntoma (variable dicotómica dependiente) y el número de familias que respondieron el cuestionario inicial o los recordatorios ulteriores (variable continua independiente). Se utilizó un modelo de regresión logística para analizar la asociación ente el número de síntomas y de niños diagnosticados con EC. El número de síntomas se dicotomizaron en 1 o más de 1 síntoma (s) como variables dependientes, y la presencia de EC fue la variable independiente.

Resultados

La población en estudio incluyó 9980 niños. Un total de 7.029 familias completaron el cuestionario (70%). Fueron descriptos uno o más síntomas por 2834 (40%) de los encuestados, siendo el más frecuente el dolor abdominal (33%). De los 24 niños con un resultado de Ac anti-tTG positivo, 17 fueron sometidos a una endoscopia superior. Once niños mostraron signos de EC en el duodeno que se correspondían con el estadio III de la clasificación de Marsh, 2 tenían signos de estadio I y 1 estadio II de Marsh (8 niñas [62%]). En los pacientes con estadio I y II de Marsh en el duodeno también tenían signos histológicos que correspondían a estadio IIIB de Marsh en el bulbo duodenal. Trece pacientes tuvieron resultados de EMA positivos. Se hallaron resultados positivos  en 8 pacientes para HLADQ2, en 3 para DQ8, y en 3 para DQ2 y DQ8.

Un paciente presentó infección por Giardia lamblia, y no se realizó nueva biopsia debido a que el anti tTG desapareció después del tratamiento con antibióticos. Dos pacientes tuvieron resultados normales en la biopsia. Uno de 3 pacientes sin signos histológicos de EC tenía resultados de EMA positivos. Todos los niños tenían síntomas de debilidad que no afectaban su vida cotidiana, pero ningún otro síntoma de EC estuvo presente. Ninguno de los niños con serología positiva y que llegaron a la consulta pertenecían a grupos de riesgo, excepto un 1 niño que tenía un abuelo con EC. Doce resultados de las muestras de sangre tuvieron resultados positivos para IgG anti-gliadina desaminada, pero fueron negativas para el anti-tTG. Las 12 muestras tenían niveles normales de IgA total sérica.

Todos los niños que llegaron al Paso 5 mantuvieron una dieta libre de gluten al ser diagnosticados con EC y consiguieron la remisión clínica. A pesar de la remisión, 2 de los niños comenzaron con una dieta normal, y sus niveles de anti-tTG no cambiaron. Entre los otros niños con EC, los niveles de anti-tTG desaparecieron o disminuyeron. Algunos de los padres informaron que sus hijos mejoraron el estado de ánimo y el comportamiento después del inicio de la dieta libre de gluten, aunque estos síntomas no se mencionaron en la primera consulta.

La población en estudio incluyó a 13 niños que fueron diagnosticados con EC antes de que comenzara el mismo. Siete pacientes tenían clínica de EC, y 6 fueron diagnosticados a partir de un screening en grupos de alto riesgo (4 pacientes con diabetes tipo 1, 1 con síndrome de Down, y 1 con hepatitis autoinmune). Al final del período de estudio, 27 de los 9980 niños tenían EC, es decir, la proporción de prevalencia de nuevos pacientes diagnosticados fue del 0.14% (IC 95%: 0.08-0.24) (14 de 9967) y la estimación de la proporción de prevalencia total fue de un mínimo de 0.27% (IC 95%: 0.18-0.39) (27 de 9980). En base a los 14 nuevos pacientes que fueron diagnosticados durante el período de estudio, se estimó una proporción de prevalencia del 0.20% (IC 95%: 0.11- 0.33) (14 de 7029) entre los que respondieron al cuestionario, 0.49% (IC 95%: 0.27-0.83) (14 de 2835) entre los niños con 1 o más síntomas, y 0.81% (IC 95%: 0.45-1.36) (14 de 1720) entre los que se sometieron a pruebas de sangre.

 

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