Consentimiento informado y mallas protésicas | 19 DIC 11

Aspectos culturales y religiosos asociados con el uso de mallas alogénicas y xenogénicas

El conocimiento de las preferencias culturales y religiosas en relación con las mallas biológicas, ayuda a los cirujanos a obtener un consentimiento informado sensible culturalmente a los procedimientos que involucran injertos acelulares alogénicos o xenogénicos
Autor/a: Dres. Jenkins ED. Yip M, Melman L, Frisella MM, Matthews BD J Am Coll Surg 2010; 210(4): 402-410

Introducción

Durante siglos, la medicina fue practicada de una manera muy paternal, sin obtener el consentimiento de los pacientes. La noción de obtener un consentimiento informado por escrito, fue introducida por primera vez por Walter Reed en 1900, cuando estaba estudiando la fiebre amarilla en Cuba [1]. Ese documento de consentimiento delineaba los riesgos de los experimentos y los posibles beneficios para los participantes. No obstante, no fue sino hasta muchos años después que los requerimientos del consentimiento informado, como pertenecientes a los sujetos de la investigación, fueron definidos por el Código de Nuremberg en 1947, la Declaración de Helsinki de 1964 y el Reporte Belmont de 1979.

Un caso legal centinela en los Estados Unidos ocurrió casi concurrentemente con la introducción del consentimiento escrito por Walter Reed. El caso de 1905 Mohr vs. Williams, definió el consentimiento informado por primera vez, en relación con los pacientes clínicos [2]. En ese caso, el cirujano extendió el procedimiento más allá de lo que había sido originalmente consensuado. El juez falló que los médicos tienen que avisar a los pacientes toda la información relevante del procedimiento por escrito y tienen que revisar con los pacientes todos los riesgos y beneficios. Sólo después de que esa información es compartida, puede el paciente cerrar el contrato. El contrato le permite al cirujano operar sólo en la extensión de lo autorizado en el consentimiento.

Se ha establecido que los pacientes no sólo merecen conocer cuáles son las opciones, sino que también tienen el derecho de decidir que tratamiento desean recibir. Los médicos, a su vez, deben respetar los deseos del paciente, ya sea que la decisión se base en la religión, creencias, valores o cualquier otra fuente. Aunque los médicos han considerado esta relación mutual como cierta, el avance de la tecnología ha echado luz sobre nuevos dilemas éticos. Aún cuando los médicos hagan su mejor esfuerzo para ser cultural y religiosamente sensibles a los deseos de los pacientes, con la multiplicidad y los nuevos productos y tecnologías emergentes, se ha vuelto poco claro que deseos de los pacientes pueden estar relacionados con esos productos.

Se conoce desde hace varias décadas que los aloinjertos y los xenoinjertos brindan la mejor posibilidad de recuperación para varias lesiones, tales como las quemaduras [3]. Con los avances de la medicina moderna, ha habido un crecimiento sin precedentes en productos biológicos derivados de productos bovinos, porcinos y humanos [4]. En efecto, muchos medicamentos e implantes quirúrgicos en uso provienen de fuentes bovinas, porcinas o humanas [5]. La aplicación clínica de esos productos continúa en expansión. Las matrices dérmicas acelulares fueron introducidas recientemente como materiales adecuados para el cierre de los defectos de la pared abdominal [6-10]. Incluso algunas mallas ”sintéticas” usadas para la reparación herniaria, contienen componentes biológicamente derivados, incluyendo Parietex Composite Mesh (Sofradim Production) y C-Qur (Atrium Medical Corporation). La primera contiene colágeno porcino y la segunda está recubierta con ácidos grasos omega-3 derivados de peces.

Es ampliamente conocido que los Testigos de Jehová tienen prohibido recibir transfusiones de sangre [11]. Sin embargo, no está claro como se sentirían si se les colocara en su cuerpo una malla derivada de humanos. Además, mucha gente es conciente de las restricciones dietarias para los judíos, musulmanes e hindúes. Sin embargo, no está en claro si esas restricciones dietarias se trasladan a las restricciones relacionadas con la recepción de productos quirúrgicos o medicamentos conteniendo tejido animal o humano.

En general, hay una falta de conocimiento sobre lo que piensan las mayores religiones en los Estados Unidos sobre el uso de productos quirúrgicos derivados de animales o humanos. Ha habido estudios relacionados con la efectividad y costo de ciertos productos quirúrgicos biológicos, pero muy pocos sobre este dilema ético [12-14]. Uno de esos estudios evaluando la aceptabilidad del implante de malla, consideró las creencias de los grupos religiosos prominentes en el Reino Unido [4]. Además, Easterbrook y Madden {5], en Australia, buscaron definir las restricciones entre judíos, musulmanes e hindúes. No obstante, eses estudios no reflejan las variantes religiosas que existen dentro de los Estados Unidos.

El propósito de este estudio fue investigar las visiones de los mayores grupos religiosos y culturales organizados en los Estados Unidos, en relación con el uso de la malla biológica para la reparación de tejidos blandos. El objetivo fue clarificar la preferencia y/o restricción para el implante de tejidos humanos, bovinos o porcinos.

Métodos

Los autores obtuvieron inicialmente la información demográfica relacionada con la composición religiosa de los Estados Unidos, de la American Religious Identification Survey (ARIS) conducida por el Trinity College [15]. Los datos extraídos de esa encuesta (Tabla 1) estimaron que la población de EEUU es 76% cristiana, 3,9% de otras religiones, 15% no religiosa y 5.2% desconocida (declinaron respuesta). Las religiones representativas identificadas como cristianas fueron elegidas para incluir a Católicos (25,1%), Bautistas (15,8%), Luteranos (3,8%), Testigos de Jehová (0,8%), Adventistas del Séptimo Día (0,4%) e Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días (también conocidos como Mormones) (1,4%). Los representativos de “otras” religiones no cristianas incluyeron: Judaísmo (1,2%), Budismo (0,5%), Islam (0,6%), Hinduísmo y Movimientos de Nueva Religión (MNR) y otras religiones (1,2%), incluyendo Cientología. También se eligió a American Vegan y People for the Ethical Treatment of Animals (PETA), como grupos culturales representativos con creencias potencialmente fuertes en relación con el uso de tejido animal.

TABLA 1: Auto-identificación de la población adulta de EEUU por tradición religiosa

Siempre que fue posible, se identificó un representante a nivel nacional o regional para cada religión o grupo cultural usando sus sitios oficiales en Internet. En los casos del Judaísmo, Budismo, Islam e Hinduísmo, que están compuestos por múltiples sectas, se identificaron eticistas nacionalmente reconocidos de la misma creencia respectiva. En el momento de la identificación de la persona de contacto apropiada, se distribuyeron cuestionarios estandarizados a las respectivas autoridades religiosas o culturales. Las preguntas en la encuesta solicitaban puntos de vista sobre la composición de los productos bovinos y porcinos y la aceptabilidad de injertos acelulares derivados de humanos, porcinos o bovinos para la reparación de los tejidos blandos. Se solicitó una entrevista, al momento de distribuirse la encuesta, para permitir a los entrevistados editorializar o explicar ulteriores comentarios. Cuando fueron concedidas, todas las entrevistas fueron conducidas por el investigador jefe.

Resultados

Todos los grupos religiosos y culturales contactados retornaron al menos una respuesta breve sobre el cuestionario principal en relación con la aceptabilidad del uso de tejido humano, porcino o bovino.

Catolicismo

La respuesta se obtuvo de St. Louis Archdiocese Archbishop’s Vicar for Moral Issues and Biotechnology. El catolicismo no prohíbe ya sea el consumo de productos bovinos o porcinos o el uso de productos bovinos o porcinos en cirugía. Los productos alogénicos que se producen actualmente de cadáveres también son productos quirúrgicos aceptables. No obstante, podría surgir una cuestión si el producto se originara de tejido fetal abortado. Es aceptable usar tejido fetal abortado si no hubo complicidad en el aborto. Pero hay preocupación sobre si el uso de tales productos podría crear un mercado para el tejido fetal abortado. Para señalar, también se oponen a la investigación con células madre embriogénicas porque es necesaria la destrucción de los embriones.

En relación con órganos y tejidos humanos para transplantes o implantes, el papa Juan Pablo II estableció: “El cuerpo no puede ser tratado como una entidad meramente física o biológica, ni pueden sus órganos y tejidos ser usados como ítems para venta o intercambio ... Consecuentemente, cualquier procedimiento que tienda a comercializar órganos humanos o que los considere como artículos de intercambio o comercio, debe ser considerado moralmente inaceptable, porque el uso del cuerpo como un objeto es violar la dignidad de la persona humana” [16].

Metodistas

Los autores fueron derivados al Director of Alcohol, Other Addictions, and Health Care en el General Board of Church and Society of the United Methodist Church. La directora declaró que no hay restricciones dietarias entre los Metodistas relacionadas con los productos porcinos o bovinos. Aunque la Iglesia Metodista no tiene una posición oficial sobre la aceptabilidad de mallas confeccionadas con productos bovinos o porcinos, la iglesia ha publicado otras declaraciones generales relacionadas con temas de salud y de atención médica. Los autores fueron derivados a su sitio principal en Internet [17] para conocer sus posturas sobre la atención de la salud. Entre sus creencias, la United Methodist Church, en sus Principios Sociales, estima que el cuidado de la salud es un derecho humano básico, así como una responsabilidad, tanto pública como privada. Como posición elaborada por la Iglesia: “Alentamos a los individuos a perseguir un estilo de vida sano y .... también reconocer el papel de los gobiernos para asegurar que cada individuo tenga acceso a aquellos elementos necesarios para la buena salud” [17]. Esta declaración es importante porque delinea la creencia Metodista de que la atención de la salud es un derecho humano.

En relación con la aceptabilidad de los productos alogénicos, se informó que la donación de órganos y tejidos es alentada. De hecho, la Iglesia Metodista participa en el National Donor Sabbath.  “El National Donor Sabbath es observado desde el viernes hasta el domingo que cae dos fines de semana antes que el Día de Acción de Gracias ... Casi todas las religiones en los Estados Unidos apoyan oficialmente la donación de órganos y tejidos o apoyan las elecciones individuales de sus miembros. La donación es vista por la mayoría de las religiones como un acto de compasión y generosidad. Templos, iglesias, mezquitas y otros lugares de culto observan el National Donor Sabbath en sus propias maneras” [18]. La posición de la Iglesia Metodista es que el cuidado de la salud no debe ser un artículo de consumo al igual que los órganos y tejidos que son donados. El beneficio económico de los implantes de tejidos y órganos no es aceptable.

Una aclaración adicional relacionada con la aceptabilidad de los productos alogénicos fue ofrecida en relación con los potenciales productos diseñados mediante la investigación de células madre embriogénicas: “Ha habido una gran cantidad de interés científico generado recientemente por la investigación de las células madre humanas ... El uso de células madre adultas y células madre derivadas de la sangre del cordón umbilical plantea pocas cuestiones morales ... Dada la realidad de que la mayoría, si no todos ... los sobrantes embrionarios serán descartados, creemos que es moralmente tolerable el uso de los embriones existentes para propósitos de investigación de células madre ... El mismo juicio de tolerancia moral podría aplicarse al uso de embriones dejados para esfuerzos reproductivos futuros si se decidió no introducirlos en la matriz. Articulamos esta posición con una actitud de cautela, no de licencia. Reiteramos nuestra oposición a la creación de embriones con el objetivo de la investigación” [19].

Bautistas

La comunicación se estableció con el Vice President of Public Policy and Research of the Southern Baptist Convention. No hay restricciones dietarias o quirúrgicas en relación con productos bovinos o porcinos entre los Bautistas. Sólo podría existir un problema con el implante de tejidos humanos si provienen de fetos humanos abortados o de embriones destruidos para la investigación. Si el tejido fue diseñado desde embriones humanos sin hacer daño al embrión, esa podría ser una fuente aceptable.

Luteranos

Las respuestas provinieron del Director of the Department for Studies: Church in Society Program Unit of Evangelical Lutheran Church in America (ELCA). Sus respuestas son citas textuales del cuerpo de declaraciones sociales de la ELCA [20].  Esas proclamas sociales forman la expresión contemporánea del conocimiento Luterano de los temas sociales y articulan efectivamente sus enseñanzas y políticas oficiales. En relación con esas declaraciones sociales, “Los miembros de la Iglesia son invitados a darle mucha consideración a las declaraciones sociales, dado que forman parte de sus propios juicios .... Las declaraciones sociales ayudan a modelar la conciencia de los cristianos apelando a su fe, convicciones morales y razones” [20].

En relación con el consumo de cerdo y vaca: “Le damos la bienvenida a la interacción de diferentes puntos de vista y experiencias en nuestra discusión de temas ambientales tales como: ... hábitos personales en el consumo de alimentos ... tratamiento de animales .... investigación de laboratorio ... “ [21]. Además, establecen: “Debería señalarse que, mientras la ELCA no enseña en contra de consumir carne per se, alienta la administración de la creación y la toma de conciencia sobre las razones para el hambre en un mundo en el cual ninguno debería tener hambre. Ambas enseñanzas pueden llevar a algunos a no consumir productos cárnicos y alentarán a todos a ser concientes de los niveles de ingesta de carne”. No hubo aclaración adicional relacionada con la aceptabilidad del uso quirúrgico de productos bovinos o porcinos.

En lo que atañe al uso de tejidos u órganos humanos en implantes o transplantes, “ELCA afirma que estima a la donación de órganos, tejidos y sangre entera, como un acto de administración y como un medio apropiado para contribuir a la salud y bienestar de otras personas, reconoce que la donación de órganos vivos (por ejemplo, un riñón) puede ser una expresión de sacrificio por amor a un prójimo que lo necesita y reconoce que la donación de sangre entera y de tejido renovable (por ejemplo, médula ósea), por aquellos que pueden hacerlo, puede ser una expresión de compasión por un prójimo necesitado” [22].

Testigos de Jehová

Las siguientes respuestas fueron recibidas del Hospital Information Services for Jehovah’s Witnesses: “Además del hecho de que todos los Testigos de Jehová rechazan la transfusión de sangre por razones religiosas basadas en la Biblia, todas las otras materias médicas son dejadas a la decisión de cada paciente integrante de la comunidad”.

Enviaron un conjunto de información titulado “Alternativas médicas a la transfusión de sangre”. El paquete contenía la declaración “Los Testigos de Jehová aman la vida y hacen cualquier cosa razonable para prolongarla. Por esta razón, buscan atención médica de calidad y aceptan la vasta mayoría de los tratamientos médicos. Sin embargo, por razones religiosas basadas en la Biblia, los testigos de Jehová no aceptan las transfusiones de sangre. En lugar de eso, solicitan alternativas no sanguíneas” [23]. Los Testigos de Jehová basan la prohibición de transfusión de sangre en su interpretación de los Hechos de la Biblia (15: 28-29). Tampoco aceptan el almacenamiento de su propia sangre para autotransfusión basado en su interpretación del Levítico 17:11,13 y del Deuteronomio 12:16, 24; 15-23.

Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días

Los autores fueron dirigidos al Public Affairs Department para una respuesta oficial. Aunque los Santos de los Últimos Días tienen prohibiciones contra el alcohol, tabaco, té verde y negro, café y drogas ilícitas, no hay una política de la iglesia relacionada con el consumo de productos bovinos o porcinos. La respuesta oficial en relación con el uso de productos quirúrgicos alogénicos bovinos y porcinos fue “sin opinión”.  Están fuertemente de acuerdo sobre que el paciente debería tener el derecho de elegir si acepta o no los tratamientos ofrecidos.

Iglesia Adventista del Séptimo Día

La correspondencia fue dirigida al Associate Scholar and Director of the Center for Christian Bioethics at Loma Linda University, Adventist Health Sciences Center, Dr. Mark Carr. Siguiendo las creencias de los Adventistas del Séptimo Día, aproximadamente el 50% de los Adventistas Norteamericanos son vegetarianos. La posición oficial de la Iglesia Adventista es el aliento para evitar todas las carnes, con un estímulo más fuerte para evitar carnes no kosher o sucias, como se describe en la Biblia (Levítico 11). Los alimentos no kosher incluyen, pero no están limitados a, animales de pezuña no hendida, no rumiantes (puercos), aves de caza, peces sin aletas o escamas y mariscos. La iglesia también desalienta el uso de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, café y otras bebidas que contienen cafeína. El Dr. Carr describió el Adventismo como “intensamente protestante”. Las declaraciones oficiales, guías y otros documentos son sólo para orientación. Un ejemplo puede ser hallado en las guías de la iglesia sobre el aborto [24]. Los Adventistas conservadores son más estrictamente adherentes a las normas establecidas por la iglesia.

Aunque la Iglesia Adventista del Séptimo Día alienta el vegetarianismo y prohíbe el consumo de cerdo, no hay restricciones en relación con el uso de productos quirúrgicos bovinos o porcinos. Para señalar, algunos Adventistas pueden desear productos alternativos no animales debido a su estilo de vida vegetariano. Los productos quirúrgicos alogénicos son aceptables para su uso sin restricciones.

Evangelistas

Los autores se contactaron con la National Association of Evangelicals. El vicepresidente de comunicaciones les informó que la Iglesia Evangelista no tiene una declaración oficial en relación con el uso de mallas alogénicas o xenogénicas. Fueron dirigidos a la Christian Medical and Dental Association (CMDA) como el cuerpo representativo de los Evangelistas para aclaraciones adicionales. La CMDA está compuesta por 18.000 miembros que representan múltiples creencias conservadoras y tradicionales. El presidente del comité de ética de la CMDA declaró que no ha habido preocupaciones entre los miembros de la CMDA relacionadas con el uso de mallas biológicas. La CMDA se opone a la investigación con células madres embrionarias. Si los injertos alogénicos fueran diseñados a partir de células madres embrionarias en el futuro, la CMDA podría oponerse a su uso.

 

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